多波長(zhǎng)氪激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察

摘 要 目的：觀察多波長(zhǎng)氪離子激光對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的療效。方法：根據(jù) DRPSG（Diabetic Retinopathy Photocoagulation Study Group）制訂的治療技術(shù)規(guī)定，采用多波長(zhǎng)氪離子激光對(duì)160例283眼[分別為增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PPDR）、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）]行全視網(wǎng)膜光凝治療（PRP），根據(jù)病變性質(zhì)、部位和屈光間質(zhì)情況選擇不同波長(zhǎng)激光進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。術(shù)前行視力、裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、眼B型超聲、視野和熒光素眼底血管造影檢查， 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果：PPDR 視力提高和不變占75眼（78.11%），PDR視力提高和不變占153眼（81.18%），其間未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：用多波長(zhǎng)氪離子激光治療DR操作方便，使部分患者視力提高，是治療DR 的有效方法，可依實(shí)際需要組合使用不同波長(zhǎng)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變， 擴(kuò)大了治療DR 的適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞 氪離子激光 糖尿病視網(wǎng)膜病變 激光凝固術(shù)

中圖分類號(hào)：R774.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2011)08-0386-03

Clinical research in the treatment of diabetic retinopathy

using different wavelength krypton lasers photocoagulation

REN Qian1，YU Hua1，ZHANG Jie2

（1. Department of Opthalmology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang，050011；

2. Shanghai Ethypharm Pharma Co.，Shanghai，200003）

ABSTRACT Objective: To investigate the therapeutic effect of different wavelength krypton lasers on diabetic retinopathy. Methods : Based on the treatment technique stipulations formulated by DRPSG（Diabetic Retinopathy Photocoagulation Study Group），283 eyes in 160 cases respectively suffering from preproliferrative diabetic retinopathy（PPDR），proliferative diabetic retinopathy（PDR）were treated with panretinal photocoagulation according to the different manifestation of the affected eyes. The visual acuity，intraocular pressure，visual field，slit lamp ophthalmoscopy，B ultrasonography and fundus fluorescein angiography were performed pre-operatively. The patients were followed up for at least 6 months after krypton laser treatment. Results : Visual acuity was improved or maintained in 75 eyes（78.11%）in group of PPDR，153 eyes（81.18%）in group of PDR. Conclusion : Different wavelength krypton lasers photocoagulation is an effective and advantageous method for the treatment of diabetic retinopathy. Different wavelength krypton lasers photocoagulation can be used in the treatment of diabetic retinopathy and improve the visual acuity to a certain extent.

KEY WORDS krypton lasers；diabetic retinopathy；laser coagulation

目前，激光光凝是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的唯一有效措施[1～5]。以往由于技術(shù)等條件限制，激光光凝均為單一色光。近年來(lái)，多波長(zhǎng)氪離子激光器問(wèn)世，可根據(jù)需要同時(shí)切換使用不同波長(zhǎng)進(jìn)行光凝，為治療復(fù)雜眼底病、尤其為治療DR提供了更好的方法。我院采用多波長(zhǎng)氪離子激光器，運(yùn)用多波長(zhǎng)聯(lián)合技術(shù)對(duì)DR患者進(jìn)行治療，隨訪6～24個(gè)月，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集從2008年6月-2010年6月的DR患者160例，其中男68例、女92例，年齡20～82歲，平均年齡57.9歲，隨訪3～48個(gè)月。患者糖尿病病程1～25年，平均13.4年。1型糖尿病5例10眼，2型糖尿病155例273眼；增殖前期96眼，增殖期187眼。

1.2 治療方法

采用美國(guó)Coherent公司多波長(zhǎng)氪Novus Omni離子激光器進(jìn)行眼底光凝治療（氪黃激光波長(zhǎng)568 nm，氪綠激光波長(zhǎng)530 nm，氪紅激光波長(zhǎng)647 nm，氪黃綠光波長(zhǎng)530～568 nm）。增殖前期（preproliferrative diabetic retinopathy，PPDR）的診斷標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重的視網(wǎng)膜出血見(jiàn)于4個(gè)象限，視網(wǎng)膜靜脈串珠樣或迂曲改變有2個(gè)象限，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）病變出現(xiàn)在1個(gè)或更多象限，眼底熒光血管造影的表現(xiàn)為無(wú)灌注區(qū)（nonperfusion，NP）>4 DD。增殖期（proliferative diabetic retinopathy，PDR）診斷標(biāo)準(zhǔn)：以視網(wǎng)膜新生血管（neovascularization，NV）出現(xiàn)為標(biāo)志。

具體治療方法為: 1）對(duì)于不伴有CSME的增生前期DR患者和增生性DR患者共11眼，采用氪綠激光行全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）[6，7]，光凝范圍為視盤上、下和鼻側(cè)距視盤 500 μm以外，顳上、下血管弓以外和黃斑顳側(cè)2 DD以外至赤道部的視網(wǎng)膜。光斑直徑在后極部200 μm 、中周部500 μm ，曝光時(shí)間0.20 sec，能量以產(chǎn)生Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)為度。每個(gè)光斑間隔一個(gè)光斑直徑，約1 500 ～2 500 個(gè)光斑，分4次完成。每次光斑數(shù)400～600個(gè)，每次光凝時(shí)間間隔1周。如玻璃體重度混濁，氪綠激光無(wú)法達(dá)到所需光凝效果，則改用氪黃綠激光或氪紅激光。2）對(duì)于伴有CSME增殖前期DR患者和增生性DR患者，首選氪黃激光進(jìn)行后極部局部光凝或格子樣光凝。如玻璃體明顯混濁，黃光無(wú)法達(dá)到所需治療效果，則改用氪紅激光。激光參數(shù): 光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間0.10 sec，能量以產(chǎn)生Ⅰ級(jí)光斑反應(yīng)為度。每個(gè)光斑間隔一個(gè)光斑直徑，約200～300個(gè)光斑。光凝避開(kāi)黃斑中心凹或視盤邊緣500 μm以內(nèi)范圍。第2階段采用氪綠激光行PRP。治療時(shí)可根據(jù)具體情況將格子樣光凝向周圍擴(kuò)展到距中心凹 2 DD范圍，與PRP區(qū)域后界相接。如玻璃體重度混濁，綠光無(wú)法達(dá)到所需治療效果，則改用氪黃綠激光或氪紅激光。

1.3 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，第1、2、3、6、12、18和24個(gè)月各復(fù)診 1 次，復(fù)診時(shí)檢查視力、散瞳檢查眼底。術(shù)后3個(gè)月和1年復(fù)查熒光素眼底血管造影術(shù)（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA），NV未退或NP未消失可以追加光凝。隨訪6～24個(gè)月。

視力判定標(biāo)準(zhǔn)[8]: 激光術(shù)后視力增進(jìn)兩行或兩行以上為視力提高，視力減退兩行或兩行以上為視力下降，否則為無(wú)變化。術(shù)前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提高或下降，否則為無(wú)變化。

2 結(jié)果

共治療DR患者160例283眼，隨診6～24個(gè)月，結(jié)果見(jiàn)表1。

在隨診期內(nèi)，PPDR視力提高和不變占78.11%，PDR視力提高和不變占81.18%。

對(duì)黃斑水腫療效：由于先處理已存在的黃斑水腫，未見(jiàn)PRP后黃斑水腫加重。經(jīng)過(guò)FFA檢查，光凝后黃斑水腫完全消退者31眼，占11.0%；部分消退者197眼，占69.6%；不變者29眼，占10.2%；加重者26眼，占9.2%。對(duì)于部分消退者和不變者58眼（20.5%）進(jìn)行補(bǔ)充光凝。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生眼壓升高和視野進(jìn)行性損害；術(shù)后未發(fā)生不能忍受的畏光；隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、晶狀體混濁加重; 未見(jiàn)玻璃體積血、增生機(jī)化加重或牽引性視網(wǎng)膜脫離; 未見(jiàn)由激光光凝斑引起的脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥。

3 討論

DR是糖尿病的主要致盲并發(fā)癥，為成人低視力及致盲的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者4年以后55%合并糖尿病視網(wǎng)膜病變 ，15年后達(dá)97%[3] 。激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ、Ⅳ期采用全視網(wǎng)膜光凝對(duì)控制病變、減少失明的療效已被全世界公認(rèn)，主要是通過(guò)：1）光凝減少視網(wǎng)膜缺血、缺氧面積，從而減少促新生血管生成因子、減少視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流；2）光凝后脈絡(luò)膜血流量減少，使新生血管退變；3）光凝后視網(wǎng)膜血流量減少、異常血管分支閉塞、破壞了耗氧多的視網(wǎng)膜外層，使氧易于向視網(wǎng)膜內(nèi)層游散；4）激光可直接封閉黃斑區(qū)擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管及微血管瘤，降低血管通透性、減少視網(wǎng)膜水腫；5）光凝可更新視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，促進(jìn)其新陳代謝，治療時(shí)激光光凝量需根據(jù)DR嚴(yán)重程度而定。

本研究觀察了多種波長(zhǎng)激光在治療DR中同時(shí)應(yīng)用的結(jié)果。結(jié)果表明，從視力上看，本組病例視力下降者占19.4%、視力不變及提高者占 80.6%，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道基本一致。在綠光基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃光和紅光波長(zhǎng)，術(shù)后不僅視力效果好，且對(duì)黃斑水腫療效也好，并發(fā)癥明顯減少。

一般情況下，對(duì)于屈光間質(zhì)透明的患者，我們采用氪綠激光常規(guī)行PRP。綠光很容易透過(guò)眼屈光間質(zhì)，被眼內(nèi)色素組織吸收，是眼底病最常用的激光，但對(duì)于玻璃體混濁或病變復(fù)雜的眼底病卻有其局限性，此時(shí)紅光和黃光起到了無(wú)可比擬的作用。紅光主要被黑色素吸收，不被血色素和葉黃素吸收，作用于脈絡(luò)膜中、外層，散射最小，穿透力最強(qiáng)。DR中常遇到玻璃體混濁或積血較明顯者，對(duì)于這樣的患者，我們使用氪紅激光治療。而傳統(tǒng)的氬綠激光由于散射多、穿透力低，只能通過(guò)加大能量達(dá)到光凝目的，對(duì)屈光間質(zhì)產(chǎn)生的損傷大，易發(fā)生晶狀體混濁、玻璃體變性和機(jī)化等并發(fā)癥。氪紅激光散射少、間質(zhì)吸收少、穿透能力強(qiáng)，能達(dá)到良好的治療效果。而且，積血稠厚時(shí)，綠光和黃光已無(wú)法進(jìn)行光凝，但紅光不被血色素吸收，可穿透稠厚的積血，仍能進(jìn)行有效的視網(wǎng)膜光凝，從而使DR中的新生血管退化，贏得治療時(shí)機(jī)，挽救患者的視力。另外，對(duì)于已經(jīng)存在玻璃體視網(wǎng)膜后粘連的部位，選用紅光光凝對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層損傷較小，可避免加重玻璃體視網(wǎng)膜后粘連，這些都是氬離子激光不能達(dá)到的。 黃光主要被黑色素和血色素吸收，不被葉黃素吸收，作用于視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜內(nèi)層，散射較小，穿透力較強(qiáng)。由于不被葉黃素吸收，在黃斑部病變中有重要意義。而且，黃光在穿透白內(nèi)障時(shí)不會(huì)發(fā)生任何散射，不會(huì)灼傷晶狀體，所以對(duì)老年白內(nèi)障有很好的穿透能力，而晶狀體核混濁在老年或長(zhǎng)期2型糖尿病患者中非常多見(jiàn)，以往人們對(duì)此束手無(wú)策，而黃光顯示出極強(qiáng)的優(yōu)越性，可達(dá)到良好的光凝效果。黃光更重要的應(yīng)用在于治療黃斑病變、微血管瘤和止血: 1）黃光特別適用于糖尿病性黃斑水腫。這是由于眼內(nèi)70%的葉黃素集中在黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層，葉黃素主要吸收藍(lán)光，對(duì)黃光、紅光根本不吸收。黃光不被葉黃素吸收，對(duì)黃斑區(qū)損傷最小，我們?cè)陔S訪期內(nèi)未見(jiàn)視網(wǎng)膜萎縮變性，比其它波長(zhǎng)激光能更好地保護(hù)中心凹的功能[9]。2）血色素對(duì)黃光有強(qiáng)烈吸收，這個(gè)特性對(duì)微動(dòng)脈瘤及新生血管的治療十分有利。治療中我們發(fā)現(xiàn)，只需用很低的能量 （很少超過(guò) 150 mW）就足以使微動(dòng)脈瘤或新生血管發(fā)生顏色上的改變，而采用氬離子雙色激光往往需要更高的能量，屈光間質(zhì)吸收多，光凝效果差。3）光凝中如果遇到誤傷血管、意外出血的情況，可立刻轉(zhuǎn)換到黃光，利用血色素對(duì)黃光強(qiáng)烈吸收的特性達(dá)到很好的止血效果，這是氬離子激光做不到的。

綜上所述，用多波長(zhǎng)氪離子激光治療DR使用方便，是治療DR 的有效方法，可依實(shí)際需要組合使用不同波長(zhǎng)治療DR，擴(kuò)大了治療適應(yīng)證，使部分患者視力提高，優(yōu)于傳統(tǒng)的氬離子激光或其它單一色光，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-04-15）