藥源性高血壓的診斷與治療

中圖分類號：R595.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)08-0383-04

藥源性高血壓也稱醫源性高血壓，是繼發性高血壓病因之一，由藥物不良反應以及聯合用藥的相互作用或用藥方法不當引起。藥源性高血壓的升壓機制比較復雜，有些還不清楚，但大多病情較輕，停藥后可逆轉，偶可出現高血壓腦病、腦血管意外和腎功能不全等嚴重并發癥[1]。1988年美國高血壓協作委員會指出，交感神經興奮藥、抗抑郁藥、腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥和口服避孕藥等是造成藥源性高血壓的重要因素[2]。臨床上充分認識和積極預防藥源性高血壓十分必要。

1 臨床診斷

一般來講，依據以下幾點不難作出藥源性高血壓的診斷[3]：1）血壓升至正常值范圍（120～130/80～90 mm Hg）以上；2）有頭痛、頭暈、心悸、失眠、乏力甚至伴有水腫等臨床表現；3）血壓升高和臨床癥狀與所用藥物有合理的時間關系；4）從該藥藥理作用推測有致高血壓的可能；5）國內、外有使用該藥或該藥與其它藥物合用致高血壓的報道；6）撤藥后血壓恢復至用藥前水平，高血壓臨床癥狀消失；7）進行藥物激發試驗，血壓再次升高。當滿足以上任意3項或具備6）、7）項中任意一項、同時滿足其它任意一項時，可以高度懷疑為藥源性高血壓。

2 預防與治療的一般原則[3]

預防藥源性高血壓應該從人與藥兩方面入手：1）藥源性高血壓高危人群使用有致藥源性高血壓傾向的藥時要極其慎重，在權衡利弊的情況下選擇藥、擇機使用；2）合理使用有致藥源性高血壓傾向的藥物，避免兩種有致藥源性高血壓傾向的藥物同時用于1名患者、避免長期大劑量使用有致藥源性高血壓傾向的藥物。

一旦發生了藥源性高血壓，最基本的治療原則為：1）立即停用治病藥物；2）根據不同藥物所致高血壓選用合適的藥物進行治療；3）如果是由于撤藥導致的高血壓，則應立即恢復原用抗高血壓藥物（劑量同前或略高）；4）對抗高血壓藥物引起的反常性高血壓要仔細查找基礎疾病并積極治療，同時可換用其它抗高血壓藥物；5）對有并發癥（如腦出血、腦水腫、心力衰竭等）的藥源性高血壓患者應積極處理并發癥。

3 幾類藥物所致高血壓的機理與藥物治療

3.1 激素類藥物

3.1.1 鹽皮質激素

鹽皮質激素可促進遠端小管對鈉的重吸收和鉀的排泄，導致低鉀性高血壓。研究發現，如果人體內缺少11β-羥化類固醇脫氫酶來催化氫化可的松轉化為可的松，腎臟游離氫化可的松亦可增高。過多的氫化可的松結合到醛固酮受體會產生高鹽皮質激素狀態，導致低血鉀、高血壓[4]。

治療鹽皮質激素所致低鉀性高血壓可使用螺內酯。螺內酯可以拮抗醛固酮和其它位于遠端腎小管的滯鈉激素[5]。研究發現，鹽皮質激素受體拮抗劑可以減少心血管事件，小劑量螺內酯可以改善嚴重心力衰竭患者的發病率和病死率[6]。另有研究發現，選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮可以降低心肌梗死后的病死率[7]。

3.1.2 糖皮質激素

長期大劑量使用糖皮質激素可使血壓升高甚至導致高血壓危象，這主要是由于糖皮質激素可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統的升壓效應增強、末梢血管對兒茶酚胺的敏感性增強、使水鈉潴留和促進脂肪分解，引起高脂血癥和動脈硬化等。臨床使用糖皮質激素時應嚴格掌握適應證，避免長期大量使用，必要時可加用利尿劑。

甲基強的松龍沖擊治療法導致高血壓1例，給予非洛地平緩釋片5 mg口服后血壓恢復正常；完成沖擊治療后，血壓恢復正常[8]。

應用晨間或隔日晨間一次服用強的松法治療高血壓患兒可以減少強的松的副作用、降低高血壓的發生率。對2例強的松引起的高血壓患者應用10%葡萄糖液和1%硫酸鎂靜滴法治療，應用3～4次后收縮壓降至正常，6次后舒張壓亦恢復正常。但在通過靜脈給予硫酸鎂期間要連續測血壓，準確掌握用量和靜滴速度[9]。

出現高血壓腦病后要盡快停用糖皮質激素或減量，按高血壓腦病給予靜注地西泮、呋塞米和利血平等治療，并可隨后再靜滴甘露醇脫水治療。

3.1.3 口服避孕藥

口服避孕藥引起血壓升高主要是雌激素的高血壓蛋白酶原對血管緊張素-醛固酮系統的作用所致，與高脂血癥等代謝異常有關。長期口服避孕藥者其性激素結合蛋白、血漿腎素底物（PRS）增高，抗纖維蛋白酶活性下降，而PRS升高可導致高血壓。研究證明，復方口服避孕藥可使大多數婦女血壓升高，連續服藥1年有4%～5%的婦女將發生輕度高血壓，但可在停藥后3～6個月恢復正常[10]。雌激素還有抗胰島素作用等。因此，高血壓患者應盡量避免口服避孕藥，必要時加服螺內酯，無效者可合用其它利尿劑、β-阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等。

輕度高血壓患者：血壓在130/90 mm Hg左右、無癥狀者，可以服用避孕藥，但因避孕藥可以引起水、鈉潴留，故服用時要同時服用利尿劑。另外，飲食不要太咸，以免加重水、鈉潴留。

中、重度高血壓患者：若病情發展迅速、血壓顯著升高、血壓持續大于140/95 mm Hg、癥狀明顯或在數月或1～2年內出現心、腦、腎病變等情況者，一般不可服用避孕藥。因為避孕藥除了有水、鈉潴留作用外，避孕藥中的炔雌醇還有增加肝臟球蛋白合成作用，而這種球蛋白是血管緊張素原之一，對惡性高血壓患者有升高血壓的作用。因此，惡性高血壓患者需要避孕時應采取其它避孕措施。

有吸煙習慣的高血壓患者：這類患者使用避孕藥前應首先戒煙，然后才能在醫生的指導下選用合適的降壓藥和避孕措施。這是因為口服避孕藥本身就有引起血栓性疾病的可能性，而吸煙又會促使體內釋放兒茶酚胺、增加血小板的黏附性，使心肌梗死的發病率增加。

已患有血栓性疾病的婦女：由于避孕藥中的炔雌醇會影響凝血機制、進一步增加血栓發生的機會，所以不宜服用避孕藥。

3.2 非甾體抗炎藥

這類藥物如長期或大量應用有引起或加重高血壓的危險，其機制包括抑制環氧化酶活性、阻礙前列腺素合成，進而抑制前列腺素直接擴張血管作用；促進近端腎小管的鈉重吸收；拮抗β-阻滯劑、利尿劑和ACEI的降壓作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統是體內的升壓系統，激肽-前列腺素系統是體內的降壓系統，兩者相互制約、共同調節血壓平衡。當前列腺素合成受到抑制時，機體的血壓平衡就會失調，導致血壓升高。因此，長期大量服用非甾體抗炎藥期間必須監測血壓，且不可驟停藥。非甾體抗炎藥也能拮抗β-阻滯劑、利尿藥、ACEI等藥的降壓作用，故不宜聯用。大多數非甾體抗炎藥引起的高血壓在停藥后即可恢復，必要時可以使用一些降壓藥。一些典型病例如下。

布洛芬0.1 g、tid，口服5 d后患者感腰痛減輕，但頭部脹痛、頭暈，測得血壓為190/110 mm Hg，于是肌注利血平l mg，口服地西泮2.5 mg、tid，停用布洛芬。2 d后患者頭暈、頭脹痛癥狀消失，血壓130/90 mm Hg[11]。

消炎痛25 mg、tid，服用6周后出現頭疼、頭暈、耳鳴、心慌、面部及全身浮腫，查血壓170/120 mm Hg，停用消炎痛并給予口服氫氯噻嗪25 mg、tid，2周后恢復正常[12]。

給予風濕性關節炎患者吲哚美辛50 mg，約30 min后，患者突感頭痛、煩躁不安、四肢乏力、雙手顫抖、血壓200/110 mm Hg，立即給予卡托普利25 mg舌下含化。40 min后，患者精神好轉、言語清楚、雙手顫抖消失[13]。

患者因關節痛服氨非咖，無不良反應；后加服吲哚美辛2片（50 mg），20 h后發生自主運動障礙、高血壓（180/110 mm Hg）、心動過緩（46次/min）。經停服上述藥物并予以苯巴比妥、地西泮、維生素B1和維生素B6處理，4 d后恢復正常[14]。

3.3 抗菌藥物

近年來，抗微生物藥物引起的高血壓病例不斷增多。可引起高血壓的抗微生物藥較多，主要有青霉素類、頭孢類、喹諾酮類等抗菌藥物。不同抗菌藥物導致的高血壓機制可能不同，有些還不清楚。一些具體處理病例如下。

慢性支氣管炎合并厭氧菌感染，加用甲硝唑200 mL、bid，靜滴。2次后，患者訴頭暈劇烈、惡心、心慌，當時血壓為180/130 mm Hg，立即肌注10%硫酸鎂10 mL，以上癥狀緩解，第6天消失。再次加用甲硝唑，在滴完第1瓶甲硝唑后患者重又出現上次反應，血壓170/110 mm Hg、心率116次/min，立即停用甲硝唑，給予含服硝苯地平10 mg，約1 h后血壓降至120/76 mm Hg[15]。

因急性腸炎而口服呋喃唑酮片治療，每次0.1 g、tid，連服數日后突發頭痛、煩躁、心悸、惡心、多汗、視物模糊，血壓172/110 mm Hg，診斷為呋喃唑酮引起高血壓危象，立即給予硝普鈉50 mg溶于5%葡萄糖氯化鈉500 mL中靜滴（滴注瓶用黑布包裹），滴速為150 μg/min，動態觀測血壓。30 min后血壓下降至140/88 mm Hg，臨床癥狀逐漸消失[16]。

肺炎患者先后2次靜脈注射頭孢曲松1 g和頭孢噻肟鈉2 g，30 和20 min后均出現煩燥、四肢厥冷、氣促、手足發抖、面色蒼白、口唇紫紺、咯粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰，血壓195/110 mm Hg，診斷為藥物引起高血壓危象，立即給予吸氧和靜脈注射呋塞米、去乙酰毛花苷、酚妥拉明，上述癥狀緩解[17]。

扁桃體炎患者肌注青霉素80萬U、bid。在第4次肌注時患者突然昏厥，伴面色蒼白、口唇輕度發紺、脈細速、四肢厥冷，急測血壓為170/100 mm Hg，立即輸氧并給予硝苯地平10 mg舌下含服并靜推地塞米松及10%葡萄糖酸鈣，l0 min后患者神志恢復清醒[18]。

3.4 甘草及其制劑

甘草所含甘草甜素可進一步水解為甘草次酸，甘草次酸在化學結構上類似皮質酮，可引起醛固酮樣作用即水鈉潴留、增加鉀的排出，同時還能使健康人血中的游離型氫化可的松作用增加8倍，長期大量使用可致血壓升高，一般停藥后可自行恢復。因此，用藥時應監測血壓，必要時加用螺內酯。若出現嚴重水鈉潴留或高血壓且對癥處理無效時，建議停藥觀察。目前，這類制劑常用的有復方甘草酸單胺、甘草酸二銨、復方甘草酸苷等。

對丙型肝炎肝硬化患者給予甘草酸二銨注射液150 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜滴、qd治療。用藥后癥狀好轉，病情較平穩。但患者在使用甘草酸二銨注射液51 d后突然出現胸悶、心慌、氣緊、出虛汗，血壓170/90 mm Hg，故給予硝苯地平緩釋片10 mg、bid，美托洛爾片12.5 mg、bid，15%氯化鉀注射液7 mL加人5%葡萄糖注射液500 mL中靜滴、qd并停用甘草酸二銨注射液。3 d后，血壓恢復至120/90 mm Hg[19]。

3.5 免疫抑制劑

使用環孢素、左旋咪唑等免疫抑制劑的部分患者可在用藥數周內出現血壓升高，發生機制可能是水鈉潴留、交感神經興奮增強，停藥后血壓可逐漸恢復正常。環孢素所致高血壓的發生率為40%～90%[20]，用鈣拮抗劑和利尿劑治療效果良好（但地爾硫 可影響環孢素的肝內代謝，應避免使用）。

3.6 其它藥物

三環類抗抑郁藥（如丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、氯丙咪嗪等）以及單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼、反苯環丙胺、托洛沙酮等)不宜用于高血壓伴有抑郁癥患者。還有一些可致血壓短暫升高的藥物：丙咪嗪、胺碘酮、普魯卡因、雷尼替丁、溴隱停、左旋多巴、胰高血糖素、甲狀腺素等以及甲氧氯普胺和順鉑合用、哌醋甲酯與安非他明合用。使用這些藥物出現血壓升高時應停藥或調整藥物，大多數患者的血壓可于停藥后恢復[21]。

參考文獻

[1]Mesaerli FH，Frohlich ED，et al. High blood pressure：A side effect of drugs poisons and food［J］．Arch Intern Med，1979，139(6)：682-687.

[2]The 1988 report of the national Commute on detection evaluation and treatment of high blood pressure［J］．Arch Intern Med，1988，148(5)：1023-1038.

[3]鄢艷麗，雷招寶. 藥源性高血壓及其防治［J］．臨床合理用藥，2009，2(14)：113-114.

[4]姚兵，張銀娣. 11β-羥化類固醇脫氫酶與高血壓［J］．中國藥理學通報，2001，17(6)：617-620.

[5]de Gasparo M，Joss L，Ran Jou HP，et al. Three new epoxy-spinolactone derivatives characterization in vivo and in vitro［J］．Pharmacol Exp Ther，1987，240(2)：650-656.

[6]Pitt B，Zannad F，Rammme WJ，et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation StudvInvestigators［J］．N Engl J Med，1999，341(10)：709-717.

[7]Pitt B，Remme W，Zannad F，et al. Eplerenone，a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction［J］．N Engl Med J，2003，348(14)：1309-1321.

[8]王玉英. 甲基強的松龍沖擊治療法不良反應的臨床觀察與預防［J］．中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(241)：86.

[9]軍區烏魯木齊總醫院兒科腎炎治療組. 腎病用強的松治療時所致高血壓的動態觀察［J］．蘭后衛生，1991，12(2)：41-42.

[10]趙傳富，張顯靈，劉惠，等. 1180例育齡婦女長期口服避孕藥對高血壓冠心病的影響［J］．中原醫刊，2007，34(20)：85-86.

[11]張德忠. 布洛芬致血壓升高1例［J］．新藥與臨床，1990，9(6)：330.

[12]郭君. 口服消炎痛引起癥狀性高血壓1例［J］．護理學雜志，1993，8(1)：34.

[13]楊麗京. 吲哚美辛致急性藥物性高血壓1例［J］．青島大學醫學院學報，2002，4(38)：286.

[14]陳國慶. 消炎痛并服使痛寧引起自主運動障礙、高血壓、心動過緩1例報告［J］．新醫學，1977，8(10，11)：515.

[15]姜明輝. 甲硝唑引起高血壓一例報告［J］．江西醫學院學報，1999，39(S1)：238.

[16]蒲開春. 痢特靈致高血壓危象1例［J］．河北醫藥，2000，8(22)：640.

[17]史明. 羅氏芬、凱福隆致同一患者高血壓危象［J］．華西藥學雜志，2000，15(6)：471.

[18]肖小巖. 肌注青霉素致一過性高血壓1例［J］．井岡山醫專學報，2002，3(9)：79.

[19]溫筱煦，崔挺，欒瀟瀟，等. 甘利欣注射液致高血壓1例［J］．藥物流行病學雜志，2005，14(6)：375-376.

[20]邱維強. 環孢素毒副作用的防治研究進展［J］．新醫學，1999，30(9)：537-538.

[21]鄭群，蘇華，李治. 引起藥源性高血壓的藥物分析［J］．東南國防醫藥，2008，10(6)：439-441.

（收稿日期：2011-07-18）