藥物臨床研究受試者知情同意權(quán)法律保護之探析

摘 要 目的： 為我國藥物臨床研究受試者知情同意權(quán)法律保護提供參考。方法 ：對藥物臨床研究受試者知情同意權(quán)法律保護的重要意義進行闡釋，總結(jié)我國實現(xiàn)受試者知情同意權(quán)過程中存在的問題并對原因進行剖析；介紹受試者知情同意權(quán)立法現(xiàn)狀，探究立法缺陷。結(jié)果與結(jié)論 ：建議通過加強對受試者及研究者的法制教育、構(gòu)建完善的法律法規(guī)保障制度、健全倫理委員會監(jiān)管機制等措施來完善受試者知情同意權(quán)的法律保護。

關鍵詞 臨床研究 知情同意權(quán)

中圖分類號：D92；R-052 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)08-0409-04

Discussion and analysis on legal protection of human subjects’ informed consent in drug clinical research

SHAO Rong，ZHANG Yue，WEI Wei

（Research Center of Pharmaceutical Industry Development，China Pharmaceutical University，Nanjing，211198）

ABSTRACT Objective: To provide references for legal protection of human subjects’ informed consent in drug clinical research in China. Methods: We explained the significance of human subjects’ informed consent in drug clinical research，found some problems in the realization of human subjects’ informed consent and then analyzed the reasons. Besides，we introduced interrelated legislation and explored legislation defect. Results Conclusions: At present，we should improve legal protection of human subjects’ informed consent by strengthening legal education for both human subjects and researchers， building a sound regulation system，perfecting regulatory mechanism of Ethics Committee and so on.

KEY WORDS clinical research；informed consent

由于試驗藥物的安全性、有效性未知，受試者的生命健康權(quán)和人格權(quán)益極易受到侵害，但因受試者對醫(yī)療技術和人類健康的特殊貢獻，其權(quán)益更應當受到法律的保護。其中，知情同意權(quán)是最基礎、最核心的權(quán)利。然而，“韓國人參丸在華試藥風波”、“北京地壇醫(yī)院艾滋病患者試藥事件”、“江蘇省首例藥物臨床試驗訴訟”等事件不斷暴露出研究者對知情同意權(quán)的漠視、受試者法律保護意識的缺失、倫理委員會審查的不到位等問題，受試者知情同意權(quán)的實現(xiàn)難上加難，這應當引起我們的重視。

1 藥物臨床研究受試者知情同意權(quán)法律保護的重要意義

依據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP），知情同意是指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明。受試者知情同意權(quán)法律保護的重要意義有四個方面：

1）是尊重受試者生命健康權(quán)和人格權(quán)的外在表現(xiàn)形式。

知情同意權(quán)的創(chuàng)立是對受試者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重，也是尊重受試者生命健康權(quán)和人格權(quán)的外在表現(xiàn)形式，更是社會進步的象征。從保護內(nèi)容來看，知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)組成，其中知情權(quán)保障了受試者生命健康權(quán)的實現(xiàn)，而同意權(quán)使得受試者的人格權(quán)得以尊重，兩者都體現(xiàn)了對人權(quán)的保護，這也是知情同意權(quán)法律保護的根本意義所在。

2）是解決受試者與研究者間信息不對稱、地位不平等問題的重要手段。

在藥物臨床研究中，因研究者具有專業(yè)上、職業(yè)地位上的優(yōu)勢，雙方在試驗信息的保有方面存在實質(zhì)意義上的不平等，其中受試者處于弱勢地位。知情同意權(quán)的創(chuàng)立給解決雙方信息不對稱、地位不平等問題提供了有效手段。根據(jù)民事權(quán)利和義務的對等性，受試者在享有知情同意權(quán)的同時，研究者即被賦予了向受試者充分說明臨床試驗有關信息的法定義務，如試驗目的、內(nèi)容、過程以及預期的收益和風險等。

3）是醫(yī)療行為違法性的阻卻事由，保障醫(yī)療行為的合法化。

藥物臨床試驗是一種特殊的醫(yī)療行為，即試驗性醫(yī)療行為[1]。對于未經(jīng)患者同意實施的醫(yī)療行為，美國司法實踐適用暴行（battery）理論，認為大多數(shù)醫(yī)療行為都涉及到對患者的某種程度的接觸，因此沒有得到患者明示或暗示同意的任何接觸都被視為對患者的侵害[2]。受試者的知情同意構(gòu)成了研究者醫(yī)療行為違法性的阻卻事由，即獲取知情同意書是臨床研究合法化的第一步，但它并不能成為研究者和申辦者的免責條款，受試者權(quán)益因參與藥物臨床研究而遭受損害時，仍有權(quán)獲得賠償。

4）促進受試者與研究者間的信任，保障受試者的依從性。

受試者的依從性可定義為受試者按照規(guī)定的試驗藥物劑量和療程服用試驗藥物的程度[3]，與臨床研究結(jié)論的質(zhì)量息息相關。知情同意權(quán)的實現(xiàn)不僅意味著獲得一份具有法律效力的知情同意書，更重要的是強調(diào)獲得同意的過程。此期間，研究者采用適當?shù)臏贤ǚ绞綄⑿畔鬟_給受試者，受試者的人格權(quán)得到尊重，參與合作的意識增強，將更信任研究者，積極、主動配合研究工作，保障臨床研究的順利實施。

2 目前我國實現(xiàn)受試者知情同意權(quán)過程中存在的問題及原因分析

2.1 存在的問題

2.1.1 對知情同意權(quán)存在理解上的誤區(qū)

這種誤區(qū)主要來源于兩方面：1）在知悉藥物臨床研究相關信息后，因藥物療效和安全性方面的不確定性，受試者會產(chǎn)生研究者拿自己做試驗品的想法，認為生命健康權(quán)得不到保障，自身疾病也可能因參與臨床研究而喪失最佳的治療機會，從而放棄簽訂知情同意書，退出臨床研究。2）目前醫(yī)患關系較為緊張。研究者為避免糾紛，主觀上不積極履行充分告知義務。此外，研究者也認為告知的信息越完整、受試者的征集以及臨床試驗的后續(xù)開展就會越困難，誤認為遵循知情同意是對試驗開展的一種過度約束[4]。

2.1.2 對知情同意權(quán)主體存在認識上的偏差

依據(jù)GCP第十五條第一項“由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期”，知情同意權(quán)的主體采取的是受試者和法定代理人任選模式。筆者認為，知情同意權(quán)應當首先屬于受試者，以實現(xiàn)自我決定權(quán)為媒介來實現(xiàn)其人格權(quán)、生命健康權(quán)。然而按照傳統(tǒng)的家庭思維模式，受試者常被放在被動、從屬地位，研究者過于重視家族觀念。此外，受試者也較易被家屬的觀點左右。這種認識上的偏差易導致與受試者具有利害關系的法定代理人完全不站在受試者的角度來權(quán)衡利弊，最終損害受試者權(quán)益的情況發(fā)生。

2.1.3 履行知情同意時存在的問題

研究者嚴格履行告知義務是受試者知情同意權(quán)實現(xiàn)的重要保障。但很多研究者并未完全履行告知義務，包括未告知、虛假告知、不完全告知。研究者不重視、甚至侵犯受試者知情同意權(quán)，導致涉及藥物臨床研究的醫(yī)療糾紛層出不窮，主要問題有：未告知受試者可選擇的其它治療方案以及臨床研究與其它治療方案的區(qū)別；未告知分組情況；夸大藥物臨床研究對受試者的益處，對風險強調(diào)不夠；語言中包含晦澀難懂的醫(yī)、藥學專業(yè)術語；未告知當受試者出現(xiàn)不良反應時的處理方式；未根據(jù)試驗進展情況向受試者進行說明，影響受試者做出繼續(xù)參加或退出試驗的決策等。此外，一些臨床試驗機構(gòu)還存在僅進行口頭知情同意，知情同意書未經(jīng)倫理委員會審核或?qū)徍撕蟊谎芯空唠S意篡改、主治醫(yī)師未曾回避現(xiàn)象，進而影響患者的自主決策，損害了受試者的知情同意權(quán)，是對其人格尊嚴的漠視。

2.1.4 缺乏倫理委員會的有效審查監(jiān)督

倫理委員會的職責是審查臨床試驗方案是否合乎道德，包括對知情同意書內(nèi)容、獲取知情同意的方式，確保受試者權(quán)益受到保護。近幾年我國藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會倫理審查工作仍存在一些問題，使得知情同意權(quán)的實現(xiàn)缺乏有效審查監(jiān)督，如部分人員兼有倫理委員會委員和臨床研究負責人的雙重身份，審查工作的獨立性難以保障；審查結(jié)論常受到醫(yī)院人員甚至研究者權(quán)力的影響，審查工作的客觀性和公正性難以保障；審查工作缺乏規(guī)范性文件的指導，即使有標準操作規(guī)程，內(nèi)容也較空洞，導致審查決策主觀性過強；忽視知情同意權(quán)的后續(xù)審查工作。

2.2 原因分析

2.2.1 研究者未將受試者權(quán)益放在首位

部分研究者職業(yè)道德水平不高，為追求商業(yè)利益、降低臨床研究成本，漠視受試者權(quán)益，使得受試者知情同意環(huán)節(jié)形同虛設；或為盡快獲得受試者知情同意書、獲得試驗數(shù)據(jù)、豐富自身學術研究，將科學和社會利益置于受試者權(quán)益之上，選擇性地隱瞞一些重要信息；或因其具備醫(yī)藥專業(yè)知識及在醫(yī)療活動中的主導地位，代替受試者作出知情同意決定。

2.2.2 受試者缺乏法律保護、維權(quán)意識

在藥物臨床研究中，受試者常因缺乏醫(yī)藥專業(yè)知識、法律保護意識及求藥心切，不仔細閱讀和理解就簽署知情同意書，不積極主動與研究者溝通交流、甚至放棄知情同意權(quán)。國內(nèi)部分城市已出現(xiàn)大批職業(yè)受試者團體即“試藥族”，他們考慮更多的是試驗報酬，較少理智地去權(quán)衡風險與利益。此外，當知情同意權(quán)受到侵害時，受試者也不主動維權(quán)，法律維權(quán)意識嚴重缺失。即使受試者維權(quán)，訴訟標的也不足以威懾研究者，進而縱容了研究者的違法行為。

2.2.3 倫理委員會監(jiān)督機制滯后

目前，我國倫理委員會監(jiān)管機制已不能滿足受試者權(quán)益保護以及生物醫(yī)學科研發(fā)展的需要，它的滯后是導致倫理審查工作缺乏獨立性、客觀性、公正性的主要原因。同時，也缺乏保障監(jiān)管職能實施的法規(guī)體系。GCP和《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）是倫理委員會設立和工作的主要依據(jù)，且從部門規(guī)章層面規(guī)定了倫理委員會的SFDA備案制及監(jiān)管主體，但均未賦予具體的監(jiān)管措施和行政處罰權(quán)限，監(jiān)督職能無法落實。此外，我國尚未設置專門的監(jiān)管機構(gòu)來監(jiān)管受試者權(quán)益保護問題。

3 受試者知情同意權(quán)的立法現(xiàn)狀及存在的缺陷

3.1 立法現(xiàn)狀

2003年，GCP的頒布實施標志著我國藥物臨床研究開始進入規(guī)范化管理的新時期。在《赫爾辛基宣言》原則的指導下，GCP將保障受試者權(quán)益作為開展藥物臨床研究的首要前提，專門設置了“受試者的權(quán)益保障”一章，其中第十四條和第十五條分別采用列舉式條款明確了研究者的告知范圍和獲得知情同意書的過程。

2007年衛(wèi)生部制定了《辦法》，其中第十六條至第十八條分別明確了受試者知情同意的書面要求、研究者的告知方式及重新獲得知情同意書的情形。

此外，受試者包括健康志愿者和患者，其中涉及患者知情同意權(quán)的規(guī)定也是對受試者知情同意權(quán)的法律保護，但散見于醫(yī)事立法中，主要規(guī)定有： 1）1994年《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條第一款規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)實行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，應當取得家屬或者關系人同意并簽字”，同時第八十八條指出特殊檢查、特殊治療包括臨床試驗性檢查和治療；2）1998年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條第二款規(guī)定“醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者家屬同意”，第三十七條明確了相應的行政責任和刑事責任；3）2002年《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產(chǎn)生不利影響”，第五十六條還規(guī)定了相應的法律責任，但僅限于行政責任；4）2010年《侵權(quán)責任法》第五十五條第三款“醫(yī)務人員未盡到前款義務造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任”，首次從法律層面規(guī)定了侵犯知情同意權(quán)應承擔的民事責任。

3.2 存在的缺陷

3.2.1 告知主體和范圍不夠全面

依據(jù)GCP第十四條第一款，告知主體為研究者或其指定的代表。為保障受試者知情權(quán)，筆者認為倫理委員會除了監(jiān)督研究者告知義務的履行外，也應負有告知義務，是告知的第二主體。此條還采用列舉式條款規(guī)定了告知內(nèi)容，許多諸如研究資金的來源、任何可能的利益沖突、研究者之間的內(nèi)部職務關系、采取的具體保密措施等重要問題均不在告知范圍內(nèi)。另外，此條也未根據(jù)個案原則設定兜底條款，如“根據(jù)受試者特殊情況而必須說明其它信息”。

3.2.2 告知對象和方式模糊

從前文條款中不難發(fā)現(xiàn)，各規(guī)范性文件規(guī)定的告知對象不一致，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定的是患者、家屬及關系人，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的是患者或家屬，GCP規(guī)定的是受試者或法定代理人，《侵權(quán)責任法》規(guī)定的是患者或近親屬，造成告知對象概念上的模糊和實踐中的界定不清。此外，立法中也缺乏告知方式的具體規(guī)定。其實告知方式與信息本身同等重要，如傳達的語言、時間、環(huán)境、研究者的情緒都可能影響到受試者的決定。

3.2.3 同意能力評判標準不適當

在臨床研究中，同意能力指能理解試驗的程序、能權(quán)衡其利弊得失、能對面臨的選擇做出評價、能理解所采取的行為的后果、能根據(jù)這種知識和運用這些能力做出決定[5]。然而，現(xiàn)有的醫(yī)事立法卻將民事行為能力作為同意能力的評判標準。筆者認為，因臨床研究的專業(yè)性和高風險性，同意能力還包括理解試驗信息的能力和對決策后果進行推理的能力，不同于一般民法上的意思表示。此外，法律也未規(guī)定知情同意權(quán)代理人的資格條件。

3.2.4 缺乏對弱勢受試人群的特殊保護

弱勢受試人群包括兒童、孕婦、囚犯、絕癥患者和精神不健全者等，他們相對或完全不具備自我保護能力。這類人群知情同意權(quán)的行使是受試者權(quán)益保護中的重點和難點，但在立法中卻是空白。此外，知情同意書的簽署對研究者的保護并非絕對，即盡管研究者獲得知情同意書，進行某些實驗也是對受試者生命健康權(quán)的侵犯。以孕婦為例，《涉及人類受試者生物醫(yī)學研究的國際倫理準則》規(guī)定，只有當臨床實驗與孕婦及其胎兒的特殊健康需求有關或與孕婦的一般健康需求有關時才能進行，并還應盡量得到動物實驗、特別是致畸和致突變風險的可靠證據(jù)支持。然而，我國對孕婦是否可以參與臨床研究及參與研究的條件均未作規(guī)定，知情同意權(quán)的行使更是空白。

3.2.5 民事賠償救濟立法不完善

《侵權(quán)責任法》首次從法律層面規(guī)定了侵害知情同意權(quán)的民事責任，使得受試者維權(quán)有法可依，但仍存在一些立法缺陷，如訴訟中只選擇研究者作為被告是否不足以保障受試者權(quán)益，是否可包括倫理委員會；申辦者和研究者之間是連帶責任、按份責任還是補充責任分配方式；研究者故意違法獲得知情同意書、但未對受試者身體造成傷害時，受試者是否可尋求精神損害賠償救濟；當申辦者或研究者均無過錯、但又確實發(fā)生受試者人身損害事實時，受試者權(quán)益如何保護等。這些問題的存在使得受試者維權(quán)之路更難。

4 完善受試者知情同意權(quán)法律保護的建議

4.1 構(gòu)建完善的法律法規(guī)保障制度

完善的法律法規(guī)是受試者知情同意權(quán)實現(xiàn)的有力保障。鑒于立法中的缺陷及受試者權(quán)益保護對醫(yī)學發(fā)展的重要性，應當不斷健全知情同意權(quán)法律保護規(guī)范應當不斷健全。國家可制定系統(tǒng)、完善的臨床研究管理法律法規(guī)，其中包括知情同意權(quán)保護的內(nèi)容，或遵循現(xiàn)代民法對弱勢人群特殊保護的價值理念，制定《受試者權(quán)益保護法》，對受試者的權(quán)益作統(tǒng)一規(guī)定。在規(guī)范內(nèi)容上，立法機構(gòu)應吸取現(xiàn)有法規(guī)規(guī)章中的精華，重視立法中的缺陷并予以完善，如明確研究者的告知范圍、方式，受試者及代理人的同意方式和順序，特別是弱勢受試人群的知情同意權(quán)轉(zhuǎn)讓制度、民事責任的承擔等。在司法實踐中，法官也應充分發(fā)揮主觀能動性，在立法有漏洞時作出正確的價值判斷，維護司法公正，保障受試者的知情同意權(quán)。

4.2 健全倫理委員會監(jiān)管機制

第一，完善保障監(jiān)管職能實施的法規(guī)體系，明確監(jiān)管主體、日常檢查和定向檢查內(nèi)容、監(jiān)管措施、行政處罰權(quán)限等，使監(jiān)管工作有法可依。第二，分析倫理委員會審查中的主要問題，確定監(jiān)管內(nèi)容、加大監(jiān)管力度，同時通過立法明確倫理委員會的法律責任。第三，對倫理委員會實行登記注冊制度。建立完整的倫理委員會信息庫有助于監(jiān)督部門更好地掌握倫理委員會的基本情況，使監(jiān)督檢查具有針對性[6]。需明確的是，任何方式的監(jiān)管的主要目的在于提高倫理委員會審查能力以及保護受試者權(quán)益。所以，監(jiān)管部門也應當對倫理委員會的發(fā)展提供服務，如開展倫理道德培訓、提高科研倫理意識、進行法制教育等。

4.3 加強對受試者及研究者的法制教育

受試者知情同意權(quán)利意識的缺乏、醫(yī)務人員對受試者知情權(quán)利的漠視、缺乏知情同意實施的社會文化土壤是知情同意難以在我國實行的主要阻力[7]。因此，亟需加強對受試者、研究者的法制教育，為知情同意權(quán)的實現(xiàn)提供良好的社會文化環(huán)境。一方面要加強研究者對臨床研究相關法規(guī)的理解，開展倫理道德教育，提高職業(yè)道德水平，從思想和行為上尊重并保護受試者的知情同意權(quán)；另一方面要加大對受試者知情同意權(quán)的宣傳教育，加深對知情同意權(quán)的理解，樹立法律保護及維權(quán)意識。

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（收稿日期：2011-04-28）