47例6月齡以下嬰兒川崎病臨床分析

摘 要 目的：分析6月齡以下嬰兒川崎病的臨床發病特點。方法：對2005年5月-2008年5月南京兒童醫院收治的47例6月齡以下的川崎病患兒進行回顧性分析。結果：6月齡以下嬰兒川崎病男女比例為1.35：1，以典型病例多見，約有15%為不完全型病例，主要癥狀中口唇充血皸裂、手足硬腫和淋巴結腫大的發生比例明顯較低，而指趾端脫屑的發生比例較高（P＜0.05）。不完全型組臨床表現早期出現少，炎性指標WBC、CRP、ESR明顯增高，與典型組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。冠脈病變發生比例兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。冠脈擴張共39例（83%），有11例形成動脈瘤（23%）。不完全型組的平均確診時間較典型組長（P＜0.05）。結論：嬰兒川崎病臨床表現無特異性，對發熱持續時間長、抗感染治療無效嬰兒應提高警惕，對疑似病例及早行超聲心電圖檢查，了解冠脈情況，檢查ESR、CRP，動態觀察PLT變化，有助于早期診斷。

關鍵詞 川崎病 嬰兒 臨床特點 冠脈監測

中圖分類號：R543 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)07-0340-05

Clinical analysis of Kawasaki disease in infants under 6 months: A report of 47 cases

HUANG Li1，QIAN Xiao-qing2

（1. Department of Pediatrics，the first People’ s Hospital of ChangzhouCity，Changzhou，213003；

2. Children Hospital of Nangjing City，Nangjing，210008）

ABSTRACT Objective: To analyze the clinical feature of infants aged＜6 months suffering from Kawasaki disease（KD）. Methods: The data of 47 cases with infant KD admitted from May of 2005 to May of 2008 were analyzed retrospectively. Results: Male-female ratio of infant KD was 1.35：1. The incidence of the typical Kawasaki disease was higher，while the incomplete Kawasaki diseases accounted for about 15%. In the principal clinical features the incidence of erythema and cracking of lips，erythema and edema of the extremities and cervical lymphadenopathy decreased significantly，but the rate of membranous desquamation of fingertips increased（P＜0.05）. The clinical manifestation of the incomplete group performed lowly in acute stage. The number of white blood cell，C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate was statistically higher，but there was no significant difference in the inflammatory findings between classic and incomplete KD（P＞0.05）. The rate of coronary artery lesion of incomplete cases appeared to be similar to that of classic cases（P＞0.05）. Coronary artery abnormalities were seen in 39/47（83%），which occurred in 3-16 days of fever onset. The prevalence of coronary artery aneurysms with KD was 23%. The average final diagnosis time of incomplete Kawasaki disease was longer than that of the typical one（P＜0.05）. Conclusion: Attention should be aroused to the infants with fever lasting longer than 5 days if treatment shows no effect. Therefore，they are helpful for early diagnosis such as in time examine of coronary artery abnormalities，ESR and CRP，especially platelet change.

KEY WORDS Kawasaki disease；infant；clinical feature；coronary artery monitoring

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，主要發生于5歲以下嬰幼兒，是一種原因未明的全身血管炎性疾病[1]。KD所致的冠狀動脈病變（coronary artery lesion，CAL）已取代風濕熱成為小兒最常見的后天性心臟病，且可能成為成年后缺血性心臟病的危險因素之一[2]。近年來，嬰兒KD由于表現不典型，不完全型KD發病率較高，易誤診、漏診，日益受到重視。現收集南京兒童醫院近3年住院的6月齡以下KD患兒臨床資料，進行回顧性分析，旨在提高對嬰兒KD的認識和早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市兒童醫院 2005年5月-2008年5月收治的6月齡以下嬰兒KD 47例。其中，0～2月 2例，2～3月 4例，3～4月13例，4～5月17例，5～6月 11例，最小發病年齡為39 d。男 27例、女20 例，男：女= 1.35：1 。

1.2 診斷標準

典型KD診斷標準[2]：發熱5 d以上、伴下列5項臨床表現中至少4項者在排除其它疾病后即可診斷為典型KD。1）四肢變化：急性期掌跖紅斑；手足硬性水腫；恢復期指趾端膜狀脫皮。2）多形性皮疹。3）雙側眼球結膜充血。4）口唇充血皸裂；口腔黏膜彌漫充血；草莓舌。5）頸部淋巴結腫大。根據中華醫學會兒科分會心血管學組和免疫學組專家的意見[3]，若具備除發熱以外3項表現且超聲心電圖或血管造影發現有冠狀動脈病變者也診斷為典型KD。不完全型KD診斷標準[4]：除發熱外臨床達不到典型KD診斷標準、但疾病的發展經過符合KD的特點且已排除其它疾病或者具有典型心血管并發癥者稱之為不完全型KD。冠脈病變診斷標準[5， 6]：1）超聲心電圖（UCG）示冠脈內膜回聲增強；2）冠脈擴張（～3 歲冠脈≥2.5 mm，～9 歲冠脈≥3.0 mm，～14 歲≥3.5 mm）；3）冠脈瘤（CAA，不同形狀的冠脈擴張冠脈內徑為4～7 mm）；4）巨大冠脈瘤（GCAA，冠脈內徑≥8 mm）。

1.3 統計學處理

應用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析。計量資料用平均值±標準差表示，計數資料用百分率（%）表示，分別用χ2檢驗、t檢驗進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷

將47例患兒分為典型組（40例）及不完全型組（7例），小日齡組（＜90 d）不完全型病例數占14.8%。根據KD診斷標準，在整個病程中滿足6項主要臨床表現者6例，5項者21例，4項者13例，3項者1例，2項者4例，1項者2例；而在急性期（發熱期）滿足6項者4例，5項者16例，4項者17例，3項者4例，2項者2例，1項者4例，達不到典型KD診斷標準者為10例，占21%。

2.2 臨床表現

47例6月齡以下嬰兒KD臨床表現典型組及不完全型組間比較見表1。

其它系統癥狀：咳嗽36例（18例胸片異常），腹瀉9例，精神癥狀3例。冠脈擴張者29例為雙側擴張，10例為左側擴張，其中瘤樣擴張11例（典型組8例、不完全型組3例，日齡均＞90 d，7例為男性）。由表1可見，不完全型組和典型組發熱、指端脫屑、淋巴結腫大、卡疤紅斑、肛周潮紅伴脫皮和冠脈擴張的發生率差異無統計學意義，但不完全型組球結膜充血、口唇充血皸裂、皮疹、手足硬腫的發生率低于典型組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

6月齡以下嬰兒KD不同時間點出現典型臨床表現的例次統計見表2。

2.3 實驗室檢查

表3為兩組6月齡以下嬰兒KD實驗室指標間的差異。由表3可見，兩組間WBC、PLT、Hb、ALB、ALT、CRP、ESR的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

兩組6月齡以下嬰兒KD實驗室指標間的例數比較見表4。

47例患兒炎性指標明顯增高數見表5。

2.4 確診時間

病程10 d之內的KD病例確診率為89%（表6）。

平均確診時間:典型組為（7.30±2.23）d，不完全型組為（9.29±2.81）d，雙側t檢驗P= 0.042，差異有統計學意義。

2.5 治療

KD 確診后給予丙種球蛋白（IVIG ）+阿司匹林治療。

IVIG 2 g /（k g·次）靜脈滴注，第1次或第2次靜脈滴注后36 h內熱退視為有效，否則為無效。使用2 g/（kg·次）1次者42例，其中有效39例，無效1例，熱退后使用2例；使用2 g/（kg·次）2次者2例，有效2例。因確診時體溫已正常，未使用IVIG者3例。IVIG總有效率93%。所有患兒確診后均用阿司匹林30~50 mg/（kg ·d），根據ESR、CRP等恢復情況減為3~5 mg/（kg ·d）維持。

3 討論

KD是一種相對常見且具有潛在生命威脅的小兒全身血管炎性疾病。KD的發病高峰為1～2歲，1歲以下特別是6個月以下發病較少，但不完全型KD病發生率較高，CAL發生率較高[7]。國內對6月齡以下KD總結性報道較少。本組6月齡以下KD 47例，日齡越小發病例數越少。新生兒期發病數為0，說明新生兒病例較罕見。日本研究者報告的一組105 755病例中，有6例患者小于30 d[8]。多項調查研究不完全型KD發生率在10%～36%之間[4]。Joffe等[9]研究發現，不完全型KD在嬰兒期發生率較高，達45%，而本組研究中不完全型病例約占15%，且未發現日齡越小、不完全型病例發生明顯增多的現象，與診斷標準不同及樣本量小有關。男孩發病多，男：女=1.35：1，國外報道男：女=（1.3～1.7）：1[10]。

本組6月齡以下KD主要癥狀發生比例依次為發熱、球結膜充血、皮疹、指趾端脫屑、口唇充血皸裂、手足硬腫及淋巴結腫大。本文資料與國內一份942例大樣本KD（所有年齡組）研究資料[11]對比，口唇充血皸裂、手足硬腫和淋巴結腫大在6月齡以下患兒中的發生比例明顯較低，原因可能有嬰兒黏膜免疫功能不完善、母體傳遞的抗體中和了抗原、免疫反應不充分、嬰兒皮下脂肪厚、肢端硬腫難以被發現，而指趾端脫屑發生率高，該體征雖然出現時間晚，但較具特征性，有助于不完全型KD的診斷。

嬰兒KD的各臨床表現不是在同一個時間點出現，大部分體征高發期是在病程第3～7 d。此時球結膜充血、口唇充血皸裂和皮疹發生率最高，其次是手足硬腫和淋巴結腫大。病程第8～21 d是指趾端脫屑和冠狀動脈擴張的高發期，與國外報道第2～3周為高發期[2]一致。另外，某些不完全型病例的典型體征也可在病程第2周發生，提示在臨床實踐中應注意亞急性期和恢復期的癥狀、特別是疑診為不完全型KD的患者，有助于明確診斷。

近年，KD典型臨床表現以外的常見癥狀、體征越來越為臨床醫生所重視。嬰幼兒卡疤再現紅斑、硬結為KD的一項較特異的體征，并且在發熱不久后就出現。本組26%的病例在發熱3～5 d出現該體征。其機制為分枝桿菌的熱休克蛋白65（HSP65）與人的HSP63之間存在交叉免疫[6～12]。卡介苗在我國廣泛接種，因此卡疤再現紅斑、硬結可以作為嬰兒KD早期診斷的一項重要參考依據。本組肛周潮紅、脫皮發生率在25%以上，出現早于指趾端脫屑，其中92%在10 d內出現，對嬰兒KD早期診斷亦有參考意義。此外，肛周潮紅、脫皮、卡疤紅腫較少見于其它發熱性疾病，在鑒別診斷中也有助于對嬰兒KD的診斷。

KD以全身血管炎為基本病變，可涉及全身各個器官， 6月齡以下患兒臨床表現不典型，部分患兒以心血管外其它系統癥狀為先期表現，如呼吸系統、消化系統、神經系統、泌尿系統、造血系統癥狀[13]。本組病例36例（77%）有咳嗽，18例（38%）胸片有異常，9例（19%）有腹瀉，3例（6%）有精神癥狀。臨床醫生應避免誤診。

日本流行病學調查顯示：6月齡以下KD患兒冠狀動脈擴張發生率達79%，冠狀動脈瘤為37%[14]。國內報道冠狀動脈瘤發生率為20%～30%[15]。本組冠狀動脈擴張發生率為83%，其中冠狀動脈瘤為23%，且均為3月齡以上患兒，男孩多發，與文獻[15] 報道一致。本研究組中有2例在發病第3 d即出現冠狀動脈擴張，約有77%冠狀動脈擴張發生在病程10 d內，提示對嬰兒病例應盡早行UCG檢查，有助于及時診斷和治療。而最晚1例出現在病程第16 d，故對于不完全型KD患兒，應在病程2～6周內反復進行UCG檢查，以提高確診率[16]。

實驗室檢查常見WBC、CRP、ESR異常。不完全型KD組與典型KD組表現基本一致。因此，實驗室炎性指標明顯增高有助于嬰兒不完全型KD的診斷。2004年美國兒科學會（AAP）和美國心臟病協會（AHA）制定的KD診療指南更多地考慮了實驗室檢查意義[2]：＜6月的嬰兒即使缺乏典型的臨床表現，如持續發熱7 d并有炎性反應的依據，就應該行UCG檢查。如UCG有陽性發現，則可考慮KD的診斷。我們的資料亦顯示，所有患兒均有1~3項炎性指標增高，其中95%以上有明顯增高，部分患兒ESR和CRP僅在病初檢查時正常，后未再復查，不能排除后期有上升的可能。AHA認為，對于CRP≥30 mg/L 和（或）ESR≥40 mm/h且滿足以下6項實驗室檢查中的3項，即可給予IVGG治療并進一步行UCG，少于3項者若UCG陽性也給予IVIG：1）ALB≤30 g/L；2）貧血；3）WBC≥15×109/L；4）PLT 在發病7 d后≥450×109/L；5）ALT 增高；6）尿白細胞≥10/HP。若CRP＜30 mg/L、ESR＜40 mm/h、UCG檢查無異常，但仍持續發熱，應在2 d后復查CRP和ESR。本組病例急性期CRP≥30 mg/L 或ESR≥40 mm/h者均在50%以上，貧血（70%）、WBC明顯增高（74 %）故認為上述指標可輔助KD的早期診斷。本組病例ALB降低、ALT增高發生率較低，可能與大部分患兒僅在住院初時進行檢查，正常者未予監測有關。

本研究發現，6月齡以下KD患兒典型組與不完全型組平均確診時間差異有統計學意義，這與不完全型KD臨床表現不典型有關。多中心隨機對照試驗顯示，病程10 d內靜脈使用大劑量丙種球蛋白（2 g/kg）以及聯合應用阿司匹林可顯著降低KD冠狀動脈病變的發生率[17]。本文兩組病例在病程10 d內的確診率差異有統計學意義，說明嬰兒不完全型KD早期診斷困難，易錯失最佳治療時機，可能增加冠脈損害的風險。

綜上所述，嬰兒KD主要臨床表現早期出現率低，表現可不典型，對發熱持續時間長、抗感染治療無效的嬰兒應注意觀察詢問KD的主要癥狀及常見體征，對疑似病例盡早做超聲心電圖檢查，了解冠脈情況，檢測WBC、ESR和CRP，動態觀察PLT變化，有助于及時診斷和治療，減少或避免CAL的發生。

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（收稿日期：2011-03-28）