詰問公立醫院改革“岸在何方”

摘要：由于新醫改力求最大限度的平衡各種利益的訴求，其過于理想化的政策制定必然在執行中面對諸多困難。新方案在要求公立醫院回歸公益性的同時，并沒有提供切實可行的補償機制，部分內容勾畫過于理想，缺乏實踐的可操作性。 公立醫院改革的順利進行，也絕不僅僅限于衛生醫療制度的完備，亦需要相應政府職能的轉變、行政體制的變革以及法制社會的完善等所提供的外部環境。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 公益性 公共政策

作者簡介：高纖銣，女（1984-）漢族，籍貫：山東，單位：淄博師范高等專科學校 職務：思想政治理論課教學科研部專職政治教師，學歷：碩士研究生 ，職稱：助教。

[中圖分類號]：R197[文獻標識碼]：A

[文章編號]：1002-2139(2011)-18-0248-01

80年代開始的醫療改革，一直吸引著廣大群眾的目光，從最初的“只給政策不給錢”，到90年代全國掀起的關于特殊護理、點名手術的“大爭論”，從2000年產權改革的號角吹響，到2006年確立由國家承擔基本醫療的基調確立，經歷了2008年10月14日開始的發改委就深化醫改的公開意見征求，直到2009年4月7日，《中共中央國務院關于深化開始于醫藥衛生體制改革的意見》終于“千呼萬喚始出臺”。醫療衛生體系的改革，不僅涉及國家財政的承受能力，而且還涉及人民群眾的切身利益。縱觀改革歷史，沒有一項改革像醫療改革一樣從開始就這樣深深地吸引著13億民眾的目光，而公立醫院作為國家公共衛生醫療機構的主體，自建國以來就肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，公立醫院的改革，一直是整個醫改的重難點所在。

筆者認為，在公立醫院政策的制定和完善中，應當注意以下幾點：

1、中國公立醫院的改革應該使用漸進式的改革模式

公立醫院改革是一個復雜的系統工程，其不僅是醫院本身和衛生行政部門的兩家“內政”，更需要藥品監督管理部門、工商管理部門、人事部門等多部門的配套改革才能得以完成。不僅涉及的政府部門之間，會從自己的角度去推行相關政策，在推行醫療普惠性的同時，又必須兼顧醫療人員的工作熱情。業已形成的既得利益集團，盤根錯節，堅固無比，他們在舊體制中頤養和悠然，必然成為改革的強大阻力。它這都決定了我國的公立醫院改革只能采取漸進式的方式，而不可能一蹴而就。由于中國幅員遼闊，各地差異很大，一個全國性的指導方案，必須各地根據自身實際情況來進行推進，故而，由國家制定宏觀思路，由地方負責微觀實踐，這種試點的選擇不失為一個有益的嘗試。盡管試點成功的評價結果不一定適用于所有醫院，但對于我國這樣一個正在進行著全方位經濟改革的發展中國家來說，漸進式改革方式更適用于我國公立醫院的機構改革。但是中央必須提出包括醫療衛生體制改革在內的明確要求，從而最大限度地避免地方由于局部利益的考量，對政策進行扭曲執行。事關國計民生的公立醫院改革，不能成了“雷聲大雨點小”的“表面文章”，而必須落實到實處。此外，公立醫院的改革還將面臨現有醫療資源布局重新調整的難題，這都需要中央從整體利益上進行協調和分配，進行逐步推進和完善，使之不斷地與現實環境相適應。

2、中國公立醫院的改革需要與其他政策的完善配套進行

公立醫院改革是體制性改革，需要綜合措施配套推進，從而避免“按下葫蘆浮起瓢”的現象發生。區域衛生規劃、補償機制和經營模式的改革觸及體制性、結構性機制性的深層次問題，都必須其他衛生改革同步推進，不僅需要社會醫療保險制度、社會救濟制度等多方面的制度完善作為保證，還需要相應的財稅體制與市場機制的配套完善。如果沒有建立配置靈活的市場機制，讓其他非公有醫療機構及個人得到更自由的經營，片面強調公益性或自由競爭，根本無法解決中國特殊國情的醫療問題。

3、中國公立醫院的改革必須有政府的投入作為保障

公立醫院公益性的實現形式和實現程度取決于政府責任的實現形式和實現程度。公立醫院的公益性屬性遠大于其商業屬性，其社會功能的維持需要政府財政的支持，由于財政撥款不足，大多數公立醫院徒有“公立”的外殼，而爭相創收，有的甚至將創收指標層層下放到每位醫生。無論 “以藥養醫”、 “以械養醫”，還是 “以醫養醫”， 都是以經營性收入養醫。要保證公立醫院的公益性， 政府必須集中使用有限的公共財力， 在一個地區集中辦好、 管好一批公立醫院， 由它來完成政府的基本醫療職能。通過政府投入的不斷增加， 逐步淡化當前公立醫院資產經營之屬性， 使公立醫院不僅是法律意義上的公立醫院， 同時還是經濟意義的公立醫院。 現行公立醫院實行的是以市場補償為主，政府補償為輔的投入機制，這種政策，難以從根本上保證公立醫院承擔其公共衛生責任。深化公立醫院的改革，需要中央和各級地方政府調整財政支出結構，加大政府的財政投入力度， 完善政府投入方式，建立穩定的公立醫療機構籌資和投入機制，并在健全公立醫院的財政補償機制的同時，引導公立醫院自主、高效地實現公益目標，貫徹激勵與約束相統一的原則，從而最大限度地提高政府財政補償的績效。

4、中國公立醫院的改革需要健全的法律制度和監督體系的配合

法制的完善是保證改革順利完成的必要條件。長期的行政管理使得我國的醫院缺乏法制意識，而法律規章制度的不健全，必將有礙于我國醫療改革的順利進行。只有建立健全相應的衛生法律法規體系和衛生監督管理體制，建立社會民主監督制度，將接受服務居民的滿意度作為考核公立醫院和從業人員業績的重要標準，并加強藥品、 醫療器械管理，以及財政、和審計等方面的監督，才能確保公立醫院的運行有法可依、有章可循。總之，除了新醫改方案中提出的關于建立衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度的探索之外，我們還應該注重政府以及社會輿論對公立醫院的外部監管。

結語：

盡管這次新醫改方案對于公立醫院改革的政策，所給出的更多是一種指導性的方案，而缺乏了很多詳細的配套的細則，盡管新醫改方案對于公立醫院的改革政策從制定上依然存在諸多弊端，在許多地方前后矛盾，但是，其畢竟提供了一個積極的方向。在我們肯定新醫改在方向上帶來“曙光”的同時，反觀之前的舊醫改政策，其之所以失敗并非迷失在政策的制定，而是迷失在政策的執行。新方案在要求公立醫院回歸公益性的同時，并沒有提供切實可行的補償機制，部分內容勾畫過于理想，缺乏實踐的可操作性。而公立醫院改革的順利進行，也絕不僅僅限于衛生醫療制度的完備，亦需要相應政府職能的轉變、行政體制的變革以及法制社會的完善等所提供的外部環境。

注釋：

1、張明月．對公立醫院公益性的認識與思考[J]．中國衛生經濟，2008，（12）：9