闌尾炎常見診治失誤的研究

闌尾是細長彎曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲腸與回腸之間，活動范圍位置因人而異，變化很大，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾炎是外科常見病之一，臨床上分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，多發生于年輕人，以20～30歲多見，男性發病率高于女性；慢性闌尾炎多由急性轉變而來，在某些情況下可出現急性發作。它有兩大特征，即轉移性腹痛和右下腹固定性壓痛。

急性闌尾炎常見癥狀和體征

腹痛：典型表現為轉移性右下腹痛。腹痛多開始于中上腹和臍周，疼痛位置不固定，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性痛所致；6～8小時后腹痛轉移并固定于右下腹，腹痛為持續性，并陣發性加劇。

胃腸道癥狀：早期可有反射性惡心、嘔吐，后因彌漫性腹膜炎導致麻痹性腸梗阻而使癥狀加重。部分病人可有便秘、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，但多不嚴重。闌尾炎或盆腔積膿時，可有大便次數增多、里急后重等直腸刺激癥狀。

全身反應：早期體溫正常或輕度升高，一般<38℃；隨著炎癥發展，闌尾發生化膿、壞疽、穿孔后體溫明顯升高，并出現口渴、出汗、脈搏增快等癥狀；若發生門靜脈炎，可出現寒戰、高熱和輕度黃疸等癥狀。

右下腹固定壓痛：壓痛點通常位于麥氏點(即右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處)，亦可隨闌尾的解剖位置變化而改變，但始終固定在一個位置，壓痛程度與病變程度相關。當闌尾炎癥波及周圍組織時，壓痛范圍亦相應擴大，但仍以闌尾所在部位的壓痛最明顯。

腹膜刺激征：當闌尾化膿、壞疽或穿孔時，炎癥擴散波及壁層腹膜，除右下腹明顯壓痛外，還可出現腹肌緊張和反跳痛，并有腸鳴音減弱或消失。

它有兩大特征，即轉移性腹痛和右下腹固定性壓痛點。

診斷失誤原因

詢問病史不詳細：如有1例闌尾切除已3年多的患者，病人急腹癥癥狀明顯，門診診斷為急性闌尾炎收住院。

鑒別診斷依據不全：對急性闌尾炎的病理臨床特征及變異認識不足。急性闌尾炎的發生和發展有一個腔內梗阻致器官感染的過程，因此急性闌尾炎的急腹痛是特征性的疼痛轉移，而不是疼痛的擴散，此過程有一個時限，一般在6～36小時［1］。胃十二指腸穿孔、化膿性膽囊炎、盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉誤診為闌尾炎；有的誤將肺炎、急性腸炎、右側輸尿管結石、卵巢濾泡破裂、腸結核誤診為闌尾炎。全面的體格檢查和必要的化驗、X線及其他特殊檢查是十分必要的，從中找出它和其他疾病的異同點，客觀地加以分析，避免誤診。

會診制度不健全：老年、兒童、婦女出現腹痛癥狀，要及時請有關科室醫生會診，不能主觀認為是腹部疾病，要排除相關系統疾病。闌尾雖小，診治方面存在的問題卻不少，常見病卻常出現差錯。闌尾雖小，患闌尾炎的卻不少，我們臨床醫生要高度重視，并加以研究。

避免診治失誤措施

詳細采集病史，全面細致體檢：病史的采集是診斷的第一步。詢問病史要盡可能地詳細，不能認為闌尾炎是常見病老一套，一聽說右下腹痛，就主觀臆斷是闌尾炎，癥狀描述想當然，不注意其他疾病的可能性，而應根據陳述的發病時間癥狀演變經過加以綜合，去粗存精，去偽存真，系統地記錄下來進行分析。全面細致的體檢是闌尾炎診斷和鑒別診斷的重要手段。體檢時不能只注意右下腹體征，要進行全腹部及全身的體格檢查，以免遺漏有重要鑒別診斷意義的陽性體征。一般而論急性闌尾炎主要臨床表現是右下腹部疼痛和壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。胃十二指腸潰瘍穿孔、右側宮外孕破裂等病亦可有同樣表現。然而急性闌尾炎具有轉移性腹痛并短時間內局限于右下腹和ROVSING征陽性為其特征。胃十二指腸潰瘍穿孔有胃痛時，腹痛以上腹痛開始，胃內容物沿結腸旁溝流到右下腹后才引起右下腹體征，但此時上腹部疼痛仍然存在或更顯著，同時多有腹腔游離氣體。宮外孕破裂多有內出血休克征象，婦科檢查可發現陰道內有血液，宮頸軟而有舉痛、子宮一側有腫物，后窟隆穿刺可抽出血液等特征。小兒、老人、孕婦的急性闌尾炎有其特殊性。小兒患病時，全身中毒癥狀較明顯，腹部體征較輕，病情重，發展快，易穿孔。老年人反應遲鈍，闌尾病變易發展為壞疽穿孔及闌尾周圍膿腫。老年人常有的心血管、胃腸道與膽道疾病的癥狀也易與闌尾炎相混淆。孕婦患者，因增大的子宮將闌尾壓向外上方，故疼痛與壓痛的部位有改變，腹肌緊張常不明顯，若將子宮從左向右推動，可引起右側腹痛加劇。由此可見，急性闌尾炎的正確診斷和鑒別診斷必須注意詳細采集病史，全面的體格檢查和必要的化驗、X線及其他特殊檢查，從中找出它和其他疾病的異同點，客觀地加以分析，避免誤診。如有一中年男性患者被診為闌尾炎已準備手術，術前詢問病史時發現患者有右腰痛的歷史。雖然已于入院時查尿沒有異常發現，還是決定再次查尿，結果發現紅細胞，最后拍X線平片顯示陽性結石，避免了不必要的手術。

選擇正確的治療方法：闌尾炎的治療一般分為手術、非手術治療。正確掌握手術適應證直接影響預后。近年來研究證明闌尾內淋巴組織特別豐富，是人體免疫系統的一個組成部分。所以我們要反對那種認為闌尾是人體的廢物”，闌尾切除是個小手術而草率手術，甚至有些外科醫生在作剖腹探查時常將一些沒有發炎的闌尾切除的錯誤做法；也不能因為有些病人懼怕開刀而諱疾忌醫，耽誤手術時機造成不良后果。一般而言對單純性急性闌尾炎可爭取非手術治療。非手術治療期間仍應嚴密觀察病情變化，對懷疑闌尾腔有高度梗阻；有多次急性發作史的；觀察期間右下腹劇烈疼痛，右下腹肌緊張，固定性壓痛和反跳痛及右下腹腸鳴音減弱等征象提示闌尾病變已發展至接近穿孔的程度者，應立即施行手術切除闌尾。對化膿性、壞疽性闌尾炎；急性闌尾炎穿孔有彌漫性腹膜炎；慢性闌尾炎均適應手術治療。對急性闌尾炎并發闌尾周圍膿腫范圍較大，有較多量的膿液，則宜切開引流，待傷口愈合后2～3個月再次手術切除闌尾，預防闌尾炎的復發。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(中冊).第6版.北京:人民衛生出版社，2000:1142-1156.