尿毒癥維持性透析患者心衰原因分析及對策

摘要 目的：分析尿毒癥維持性透析患者心衰的主要原因并采取相應的防治措施以期降低發生率。方法：回顧性分析79例透析患者發生心衰的原因，比較每例患者透析充分性、血壓、貧血程度以及感染等方面的情況。結果：79例腹透11例，血透68例。其中9例因經濟困難未充分透析，64例有鈉水潴留，74例有不同程度高血壓，32例中度以上貧血。5例肺部感染，1例因動靜脈內瘺致心衰。結論：尿毒癥維持性透析患者心衰發生與是否充分透析、血壓、貧血等有密切關系，與感染、動靜脈內瘺亦有關。因此充分透析，嚴格控制高血壓，糾正貧血是預防心衰的關鍵。

關鍵詞 血透 腹透 心衰 透析充分性

心血管并發癥是維持性透析患者的首位死亡原因，心力衰竭又是死亡原因中的主要原因，在尿毒癥患者中約占45%［1］。因而積極預防心衰是提高慢性腎衰竭患者生存率的重要措施。2005～2010年對維持性透析患者心衰原因進行回顧性分析，旨在尋找此類患者臨床治療過程中的風險因素，并在臨床過程中達到積極預防的目的。

資料與方法

一般資料：2005～2010年收治尿毒癥維持性透析心衰患者79例，腹膜透析11例，血液透析68例(腹透患者中有3例多次因心衰住院，血透患者中有5例多次因心衰住院)，其中男49例，女30例。年齡24～82歲。原發病腎小球腎炎48例(60.8%)，高血壓腎小動脈硬化11例(13.9%)，糖尿病腎病8例(10.1%)，梗阻性腎病4例(5.0%)，多囊腎3例(4.0%)，痛風性腎病2例(2.5%)，狼瘡性腎炎2例(2.5%)，腎淀粉樣變性1例(1.3%)。

透析方式：透析患者采用費森尤新4005B和金寶AK-200血透機，硫酸鹽透析液，均采用聚砜膜透析器，血流量154～250ml/分，透析2～3次/周。血管通路為前臂動靜脈瘺和雙腔留置管頸內靜脈插管。腹透患者均采用持續不臥床腹膜透析(CAPD)。每日更換透析液3～4次，每次交換的透析液約2L，腹透液為百特公司生產的濃度為15%和25%的乳酸鹽透析液。

實驗室檢查：79例均查肝、腎功能，電解質，二氧化碳結合力，甲狀旁腺激素，血常規，肌鈣蛋白，發病時的心電圖及72例未死亡患者癥狀改善后的心超、胸片或肺部CT。血尿素氮(19.25～28.13mmol/L)，血肌酐(678～1523μmol/L)，血紅蛋白(45～102g/L)。甲狀旁腺激素均有不同程度升高。心電圖提示缺血性ST-T改變70例，胸片示心影增大，心臟彩超提示左房、左室增大及基質肥厚。

臨床表現：79例除有少尿或無尿、浮腫、頭暈等尿毒癥癥狀外，均有氣促，呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽、雙肺滿布濕性啰音，心率快，奔馬律等。

結 果

79例腹透11例，血透68例，死亡7例。其中9例因經濟困難未充分透析，64例有鈉水潴留，74例有不同程度高血壓，32例中度以上貧血，5例肺部感染，1例因動靜脈內瘺導致心衰。

討 論

心力衰竭是尿毒癥維持透析患者嚴重的并發癥和死亡原因。其中體液潴留，高血壓、合并感染、貧血、電解質紊亂、酸中毒、心律失常、動-靜脈內瘺、甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥性心肌損害等均可導致心力衰竭。而體液潴留容量負荷過度和高血壓是最常見的原因［2］。

容量負荷過度：透析間期飲水不控制，體重增長過多，透析時超濾總量及超濾率過大，超過干體重的5%［3］；患者心血管調節功能差，不能耐受脫水，長期累積；或者對干體重估計不準，導致透后體重大于干體重；透析不充分等均可引起水鈉潴留，直接引起心臟容量負荷過重，引起心衰，肺水腫。也可以是慢性容量負荷長時間積累使心臟擴大，最后發生心衰［4］。我們需采取的措施主要是及時透析，充分透析，血透患者每周透析2～3次，每次透析≥4小時；腹透患者采用2.5%腹透液，增加交換次數或采用IPD。控制飲食飲水，要求低鈉低磷飲食，并要求兩次血透間期體重增加不超過干體重的3%，腹透患者每天入量視前一天超濾量+尿量+500ml。鹽攝入量<2～3g/日。

高血壓：慢性腎衰透析患者高血壓發生機制較復雜，一般認為是多種因素綜合作用的結果，包括血容量增加，腎素活性增強，交感神經興奮，內皮素Ⅰ增加，使用重組人紅細胞生成素等［5］。本組79例中有74例(93.4%)患者均有不同程度高血壓，說明高血壓是引起心衰的重要原因。我們需采取措施盡量將患者血壓控制在<140/90mmHg。

貧血：本組有32例存在中度以上貧血。中至重度貧血可引起心臟搏出量增加，心臟擴大，心肌肥厚，心胸比率增大，甚至出現高輸出量心力衰竭［6］。我們采取的措施是使用重組人紅細胞生成素，葉酸及鐵劑。

動靜脈內瘺：是心臟增大和增生的重要原因，它可導致超負荷性心肌病，久之會導致心力衰竭。有研究表明動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機制主要與內瘺吻合口的大小，內瘺血流量及內瘺導致繼發性血容量增加有關［7］。所以要選擇好動靜脈內瘺的手術時機，控制內瘺吻合口大小為6～8mm。

感染：尤其是肺部感染。尿毒癥患者因毒素作用，患者免疫功能低下，抵抗力差，易患呼吸道感染，治療不及時可并發肺部感染，致肺水腫誘發心衰。

甲狀旁腺功能亢進：可能是心肌細胞死亡和心肌纖維化的主要原因，心肌纖維化導致心肌增殖，擴張性心肌病和心力衰竭。鈣磷乘積異常升高會導致血管和心肌瓣膜鈣化。對高水平甲狀旁腺激素的透析患者采用部分甲狀旁腺切除術。

另外脂質代謝異常，動脈粥樣硬化，嚴重的酸中毒，電解質紊亂及低蛋白血癥等因素均可導致心肌病變及心臟功能減退，表現為心臟擴大，心肌肥厚，心功能減退，心律失常及心力衰竭。

總之隨著透析技術的發展，透析患者生存期明顯延長，更因重視其生活質量。作為腎科醫生可以做的是加強對患者宣教，做到充分透析，合理飲食。制定合適的透析計劃，控制血壓，根據病情調整干體重。糾正貧血電解質紊亂，改善營養，預防和及早控制感染。

參考文獻

1 鄭守華，李素珍，趙呈國.血液透析并發左心衰防治研究［J］.醫學論壇雜志，2008，29(8):91-92.

2 柳林偉，孫治華，崔區維，等.慢性腎衰血液透析患者合并急性左心衰55例臨床分析［J］.臨床研究，2009，25(10):36-37.

3 安玲.維持性血液透析患者死亡原因分析［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11(6):136.

4 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:1494-1497.

5 黃四邑，黃華，簡文豪，等.高齡慢性腎衰患者維持性血透死亡原因分析及對策［J］.中國全科醫學，2008，12(6):1219.

6 王質剛.血液凈化學［M］.第2版.北京:科學技術出版社，2003:557.

7 李軍，列紅虹，朱笑萍，等.動靜脈內瘺對血液透析患者血流動力學影響的動態觀察［J］.中國現代醫學雜志，2003，13(15):32-36.