腹腔鏡下肝膿腫切開引流術12例報告

總結我院2008年4月～2008年8月施行的12例腹腔鏡下肝膿腫切開引流術的成功經驗，探討該術式的可行性、安全性、手術技巧等，以期為該手術的進一步推廣普及及提供借鑒，填補州內該項技術空白。

資料與方法

一般資料：本組12例，男5例，女7例，平均年齡50歲。均精神、飲食差，寒戰、高熱、肝區疼痛。查體：體溫呈馳張熱表現，肝區扣痛，右上腹壓痛。B超及上腹部CT平掃及增強提示：肝臟局部混合性包塊(肝膿腫)，肝功能均有不同程度損傷(ALT、AST高于正常)，血分析白細胞及中性粒細胞計數升高等表現。

治療方法：患者經術前準備無麻醉及手術禁忌癥后采用氣管插管全麻。麻醉成功后患者取仰臥位，再調整成頭高腳低30°，左偏15°的體位，有利于肝臟的顯露。于臍上緣作長約10mm的皮膚切口，置入Veress針建立氣腹(為A孔)，氣腹建立成功后經A孔置入10mm套管錐，經該套管錐插入腹腔鏡。在鏡下尋找到肝膿腫所在部位，于適當位置分別建立B孔和C孔，并分別置入5mm、5mm的套管錐用于手術操作。一般肝膿腫所在部位肝臟充血、水腫明顯，或與周圍組織有炎性粘連，若有粘連，先用電鉤或分離鉗將粘連分開，充分顯露病灶。用20ml注射器針頭與輸液管連接，在腹腔鏡監視下經B孔放入腹腔，但輸液管的一端應留在套管外以備用針筒抽吸膿液。用分離鉗夾住針頭后準確刺入膿腔，先用針筒抽取部分膿液做相關檢查(如細菌培養加藥敏等，以指導術后抗生素的應用)。穿刺抽膿結束后取出穿刺針。從穿刺部位用電刀切開病灶，用吸引器伸入膿腔吸凈膿液并分開膿腔分隔，清除壞死組織后分別用生理鹽水和抗生素(硫酸慶大霉素24萬單位+0.5%甲硝唑注射液250ml)沖洗膿腔至沖洗液清亮，并吸凈腹腔內液體。膿腔創面徹底止血后于膿腔內置一乳膠引流管由C孔引出并固定接引流袋。縫合A、B孔清潔消毒后用創可貼包敷。術中置多少根引流管應根據膿腔多少而定，一般每一個較大孤立的膿腔均應置一根引流管。術后拔出引流管的指征：①患者一般情況好轉，體溫、血象已恢復正常；②引流管內無或只有少許(每天<10ml)液體引出(膽汁除外)；③復查上腹部CT平掃及增強示膿腔直徑<2cm。

結 果

12例均順利接受腹腔鏡下肝膿腫切開引流術，無中轉開腹病例。手術時間25～35分鐘。術后無須使用止痛劑，住院時間8～12天，平均10天。無并發癥發生。隨訪3個月～1年無復發。

討 論

肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發病與阿米巴結腸炎有密切關系，且膿腫大多數為單發；細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。此外，在開放性肝塤傷時，細菌可隨致傷異物或從創口直接侵入引起肝膿腫；細菌也可來自破裂的小膽管。

腹腔鏡下肝膿腫切開引流術手術適應證的選擇：首先，根據患者的病史及臨床查體，結合輔助檢查資料(如：上腹部CT平掃及增強、肝臟B超及學分析、肝功能等)，診斷明確為肝膿腫。其次，肝膿腫位置較表淺，膿腫較大，已液化，位于肝右前葉、左內葉及左外葉，而位于肝臟深部或肝右后葉的多發肝膿腫及近肝門部的肝膿腫均不適合該手術。再次，患者重要臟器無明顯功能障礙，能耐受全麻及手術操作的打擊。最后，術前與患者及家屬充分溝通，介紹該手術的優點及存在風險，讓患者及家屬對該手術有一定的了解，讓他們心理上愿意接受該手術。

腹腔鏡下肝膿腫切開引流術開展的條件：腹腔鏡下肝膿腫切開引流術的優勢不容質疑，然而其手術操作上顯然較傳統開腹技術難度更大。主要是三位實體向二維圖像的轉變。若要順利完成腹腔鏡下肝膿腫切開引流術，應具備以下幾方面：①應有性能良好的腹腔鏡手術設備及技術過硬的相關人員(如麻醉師、護理人員、后勤人員)的密切配合。②手術醫生必須有傳統開腹手術經驗，而且更要有深厚的腹腔鏡手術操作功底，能在腹腔鏡下完成切開、分離、縫合、結扎、止血等操作。③術前仔細分析患者情況，選對手術適應癥，以減小手術風險及中轉開腹的可能性。

腹腔鏡下肝膿腫切開引流術手術并發癥及復發率：腹腔鏡下肝膿腫切開引流術較傳統開腹有其特有的并發癥，如建立氣腹時穿刺損傷血管、腸管等導致腹腔內出血、腸穿孔等，另外還有氣腹相關并發癥，如膈肌上抬影響心肺功能、下肢靜脈回流障礙導致血栓形成、氣體栓塞、皮下氣腫、高碳酸血癥等，但上述并發癥發生率極低，只要選對手術適應癥加上手術者豐富的經驗是可以盡量避免的。

參考文獻

陳訓如，主編.腹腔鏡外科理論與實踐.昆明:云南科技出版社，1995.

吳在德，主編.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005.