淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳修補(bǔ)房間隔缺損21例

房缺分原發(fā)孔房缺和繼發(fā)孔房缺，通常所稱房缺即指繼發(fā)孔房缺。臨床上最常見為繼發(fā)孔房缺，是最常見的先天性心臟病之一［1~3］。本文回顧采用淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳修補(bǔ)房間隔缺損的臨床情況，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

資料與方法

2009年4月～2010年4月收治房間隔缺損患者21例，男8例，女13例，年齡9～54歲，平均39歲。患者均有不同程度活動后心悸、氣促和相應(yīng)的心血管體征。術(shù)前經(jīng)超聲心動圖檢查明確診斷。心功能(NYHA)Ⅰ級7例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。中央型17例，上腔型2例，下腔型2例，1例并發(fā)部分型肺靜脈異位引流。

手術(shù)方法：均采用全身靜脈加吸入復(fù)合麻醉，氣管插管，仰臥位，背部墊枕，取胸骨正中切口，縱劈胸骨，切開心包并懸吊之，使心臟前移，全身肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)，并行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，阻斷上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，轉(zhuǎn)流后不降溫，鼻咽溫度<31℃時(shí)復(fù)溫到>31℃心率維持在50次/分左右，灌注量110～140ml/(kg·分)，維持體外循環(huán)動脈灌注壓在55.5～68.5mmHg。患者取頭低位，停呼吸。切開右房前壁，吸盡右房血液，檢查房間隔缺損大小、冠狀靜脈竇位置及周圍關(guān)系，檢查有無并心內(nèi)畸形。本組用滌綸片修補(bǔ)6例，用Prolene線直接連續(xù)縫合15例，房間隔缺損從低向高縫合，打結(jié)時(shí)停吸引，予鼓肺、心房內(nèi)注水等方法使左房血流溢出缺損，打結(jié)，畸形矯正后縫合右房切口，復(fù)溫到36～37℃時(shí)停機(jī)，不需作輔助循環(huán)。

結(jié) 果

全部患者手術(shù)過程順利，無1例患者死亡，轉(zhuǎn)流時(shí)間22～101分鐘，平均54分鐘，術(shù)后住院時(shí)間8～12天，平均10天，雜音消失，2例患者出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)消失。13例使用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺進(jìn)行輔助治療，術(shù)后胸腔引流少，無嚴(yán)重心律失常、低心排血量綜合征等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，心功能均在Ⅱ級以上，超聲心動圖復(fù)查無殘余分流，心功能明顯改善。

討 論

體外循環(huán)心臟停跳技術(shù)為心臟手術(shù)的開展提供了保證，但體外循環(huán)是一種非生理過程，會給機(jī)體帶來一系列生理紊亂或病理改變，不能避免心臟停跳復(fù)跳過程中再灌注損傷。淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)可避免或減輕心肌缺血再灌注損傷以及低溫對心肌的損傷，更加有利于心肌保護(hù)［4］。成人房間隔缺損一經(jīng)確診，應(yīng)該盡早手術(shù)，阻止長期左向右分流導(dǎo)致肺血管阻力增加，最終產(chǎn)生肺動脈高壓，成人房間隔缺損由于病程長，長期心房水平存在左向右分流，導(dǎo)致右心及肺動脈的容量負(fù)荷重，較易產(chǎn)生不同程度的肺動脈高壓，對心臟以及全身臟器產(chǎn)生的繼發(fā)損害比兒童嚴(yán)重［5］。在實(shí)踐中改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)：①淺低溫有效地保護(hù)了體外循環(huán)“控制性休克”狀態(tài)，心臟和肌體均在同溫血灌注中，無溫差對心肌影響［6~8］。②不阻斷冠脈血流、不灌注冷停跳液，心臟空跳，全身和心臟都得到持續(xù)的氧合血流供應(yīng)，改善了術(shù)中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注損傷。③鼻咽溫在32±1℃時(shí)的心肌內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能有效維持心臟竇性節(jié)律的空搏狀態(tài)。本組資料中全部患者手術(shù)過程順利，無1例患者死亡，無嚴(yán)重心律失常、低心排血量綜合征等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，心功能明顯改善，取得了較好的治療效果。但本組病例手術(shù)時(shí)間較短，故術(shù)有少數(shù)病例出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿。此外治療過程中還注意術(shù)前仔細(xì)檢查，明確診斷，弄清是否合并其他畸形；中溫度≥31℃；預(yù)防氣栓形成，保持頭低、右傾20～30℃是第一關(guān)鍵措施。縫合最后1針時(shí)，麻醉師反復(fù)鼓肺，右房腔充分引流，收緊縫線打結(jié)。

總之，淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)對內(nèi)環(huán)境影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)效果良好，可做房缺修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)選擇。

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