小兒急性喉炎合并Ⅱ度以上呼吸困難80例的綜合治療體會

小兒急性喉炎是兒科常見的危重病，常見于1～3歲幼兒，尤多發(fā)于<5歲小兒，其起病急，病情進(jìn)展迅速，可有發(fā)熱、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。白天癥狀輕，夜間入睡后加重，并發(fā)喉梗阻者若不及時搶救，可窒息死亡。

資料與方法

2008～2010年來我科就診的80例小兒急性喉炎患者，均符合小兒急性喉炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中并Ⅱ度呼吸困難45例，Ⅲ度呼吸困難31例，Ⅳ度呼吸困難4例。男52例，女28例；年齡10個月～4歲，其中≤l歲25例，1～3歲48例，3～4歲7例，平均年齡2.5歲；病程10分鐘～2天。患兒均表現(xiàn)陣發(fā)性犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，不同程度的吸氣性呼吸困難，其中42例伴發(fā)熱。

方法：治療的關(guān)鍵是盡快解除喉梗阻，保持呼吸道通暢，減輕喉水腫。①足量抗生素及大量糖皮質(zhì)激素：首選第2、3代頭孢類抗生素，首先給予地塞米松5～10mg肌注，若已建立靜脈通道，首選靜脈注射地塞米松5～10mg，然后給予(0.5～1.0)mg/(kg·日)靜滴維持，最大量2mg/(kg·日)。依患者呼吸困難改善情況，一般應(yīng)用2～3天；②保持呼吸道通暢：如有呼吸道分泌物立即應(yīng)用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為2～3L/分)；④霧化吸入：霧化液為0.9%氯化鈉溶液10ml，吸入用布地奈德混懸液0.5～1mg，硫酸特布他林霧化液2.5～5mg，利巴韋林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入時間15分鐘，2次/日；⑤鎮(zhèn)靜：煩躁不安者，異丙嗪肌注0.5～1mg/(kg·次)。用量不可過大，以免掩蔽缺氧現(xiàn)象；⑥補(bǔ)充鈣劑；⑦若經(jīng)上述方法積極治療，呼吸困難無改善或加重者，及IV度呼吸困難，應(yīng)及時行氣管插管。

療效判斷：分別于用藥后6、12、24、48、72小時呼吸困難緩解情況進(jìn)行評價。

結(jié) 果

全部患者均治愈出院，無1例死亡或行氣管切開，6小時內(nèi)呼吸困難緩解者40例，12小時內(nèi)呼吸困難緩解者19例，24小時內(nèi)呼吸困難緩解者12例，72小時內(nèi)呼吸困難緩解者7例，2例行氣管插管，5天內(nèi)治愈。

討 論

由于小兒喉腔狹小，軟骨軟弱，黏膜內(nèi)血管及淋巴結(jié)豐富，黏膜下組織松弛，易引起喉水腫，輕度腫脹即可使氣道面積減少>60%；且小兒咳嗽功能不強(qiáng)，不易將喉與氣管內(nèi)分泌物排出；另外，小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，受刺激后易引起喉痙攣，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉梗阻。因此，保持氣道通暢，減輕黏膜水腫和抗炎是小兒急性喉炎治療的關(guān)鍵。

急性喉炎患兒呼吸道分泌物往往增多，重癥患兒往往反應(yīng)遲鈍，無力將痰咳出，出現(xiàn)陣發(fā)性青紫及痰鳴音。霧化吸入可減輕呼吸道炎癥和水腫，減輕支氣管痙攣性收縮，使呼吸道的分泌物稀釋，以利于排出，幫助祛痰。既往臨床上常用地塞米松霧化吸入，但由于地塞米松需要在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮其作用；另外，其脂溶性小，霧化吸入后在呼吸道滯留時間短，所以，地塞米松霧化吸入起效時間長，作用較小。楊威［3］報道霧化吸入布地奈德有效率優(yōu)于地塞米松，可迅速緩解喉部炎癥水腫，解除喉梗阻，及時緩解患兒呼吸困難危象，縮短病程，減少氣管切開率，降低病死率。且其局部應(yīng)用不良作用少，治療方法簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。布地奈德是一種新合成的非鹵化糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，局部抗炎作用強(qiáng)［4］。布地奈德具有較好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收縮，減輕炎癥滲出，減輕水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動。當(dāng)吸入的布地奈德呈游離狀態(tài)時，能與喉部及肺組織細(xì)胞內(nèi)脂肪酸結(jié)合為無活性復(fù)合物一普米克令舒脂肪酸脂。當(dāng)組織內(nèi)游離普 米克令舒水平降低時，該復(fù)合物可通過解脂酶，將脂肪酸解離，釋放出更多的有活性的游離的普米克令舒而發(fā)揮作用?？山档脱芡ㄍ感?、減少黏液分泌、減輕黏膜水腫和支氣管痙攣、改善通氣功能，特別是喉部水腫，緩解呼吸困難和喘息等。硫酸特布他林霧化液為選擇性腎上腺素β2受體激動劑，與腎上腺素β2受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力，對心臟腎上腺素β1受體作用極小。

總之，小兒急性喉炎伴喉梗阻是一種發(fā)病急，病情變化很快的疾病，需要引起我們臨床醫(yī)生的高度重視。特別應(yīng)進(jìn)行早期有效的急救治療；治療的關(guān)鍵是應(yīng)將保持呼吸道通暢、解除喉水腫放在首位，短期大劑量應(yīng)用激素，配合足量有效抗生素、霧化吸入、吸氧等綜合治療，能明顯提高患者的治愈率。

參考文獻(xiàn)

胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1162-1164.

孔維佳，主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:439-440.

3 楊威，劉欣，劉華霆.霧化吸入普米克令舒與地塞米松治療小兒急性喉炎療效分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(4):80-81.

4 劉衛(wèi)紅，程春華，張瑞云.布地奈德混懸液治療小兒急性喉炎療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10(4):566-567.