急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的近期療效觀察

急性心肌梗死的治療關鍵是及時、有效、持續開通梗死相關血管，實現心肌再灌注，挽救瀕死的心肌，防止左室重構，從而降低死亡率。行急診PCI治療急性心肌梗死，使梗死相關血管再通率高，縮短住院時間，改善泵功能，明顯降低死亡率，安全可靠，是作為AMI治療方法的首選。對35例急性心肌梗死患者進行選擇性冠狀動脈造影，明確病變后行直接冠狀動脈支架置入或預擴張后冠狀動脈支架置入術，取得滿意的治療效果，將治療體會報告如下。

資料與方法

2010年8月～2010年12月收治因急性心肌梗死施行急診冠狀動脈造影(CAG)和直接PCI患者35例。入選均符合下列標準：①缺血性胸痛≥30分鐘，休息或含服硝酸甘油不能緩解；②ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高0.1mV或在相鄰≥2個胸導聯抬高0.2mV；③發病時間≤12小時；④經靜脈溶栓90分鐘內仍持續胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前向血流TIMI 0～Ⅱ級行補救PCI；⑤簽置知情同意書。入選35例，男30例，女5例，年齡33～82歲，平均60.77±10.95歲。患者從發生胸痛至進入導管室時間在3小時以內27例，6小時以內7例，12小時以內1例。根據入院時心電圖變化判斷心肌梗死部位，其中廣泛前壁AMI 13例，前間壁AMI 1例，前壁AMI 4例，下壁AMI 17例。)心泵功能：Killip Ⅰ級3例，Killip Ⅱ級7例，Killip Ⅲ級19例，Killip Ⅳ級6例。急診CAG示單支病變5例，雙支病變24例，3支病變5例，左前降支合并左主干病變1例，IRA：前降支18例，回旋支4例，右冠脈13例。

方法：本組所有患者入院后均做心電圖，臨床判斷均符合AMI診斷標準。術前口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，并給予擴血管藥，以標準技術進行動脈造影及支架術。以Sedinger法穿刺右橈動脈，置人6F動脈鞘，有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯或下壁AMI伴有緩慢心律失常者，預先經股靜脈置入保護性臨時起搏電極，冠脈造影確定梗死相關血管后行直接PCI治療(PTCA及冠脈內支架置入)，患者長期服用阿司匹林腸溶片300mg/日，氯吡格雷75mg/日，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，2次/日，持續5～7天，同時酌情使用口服β受體阻滯劑、硝酸酯類、ACEI類、他汀類調脂藥。

支架置入成功指標：急診PCI成功標準采用中華醫學會心血管病分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的我國《經皮冠狀動脈介入治療指南》的標準：殘余狹窄<50%，且獲得TIMI Ⅲ級血流。同時住院期間無主要臨床并發癥(如死亡，心肌梗死、急診冠脈搭橋術)。35例患者中IRA再通33例，IRA開通率94.29%，32例植入冠脈內parterner支架33枚，其中直接經皮冠狀動脈成形術(PTCA)+支架術29例，直接支架1例，單純PTCA 3例。PCI失敗2例，1例PCI失敗者為術前并發心源性休克及急性肺水腫，術中導絲未能通過鈣化伴完全閉塞病變，終止手術；另1例失敗為PCI后無再流現象。33例成功PCI患者術后均見癥狀、心電圖、心肌酶的明顯改善，術后1周超聲心動圖測定LVEF＞50%者31例(93.94%)。住院期間無猝死、惡性心律失常、急診搭橋、腦血管意外及死亡等重大臨床事件。

統計學方法：采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

從患者送入導管室至IRA開通時間15～30分鐘，平均18．8±1．92分鐘從開始造影至介入治療結束時間30～95分鐘，平均43.7±12.9分鐘。

35例中IRA再通33例，IRA開通率94.29%，32例植入冠脈內parterner支架33枚，其中直接經皮冠狀動脈成形術(PTCA)+支架術29例，直接支架1例，單純PTCA 3例。PCI失敗2例，1例PCI失敗者為術前并發心源性休克及急性肺水腫，術中導絲未能通過鈣化伴完全閉塞病變，終止手術；另1例失敗者為PCI后無再流現象。33例成功PCI患者術后均見癥狀、心電圖、心肌酶的明顯改善，術后1周超聲心動圖測定LVEF＞50% 31例(93.94%)。住院期間無猝死、惡性心律失常、急診搭橋、腦血管意外及死亡等重大臨床事件。患者滿意率高。

討 論

急診經皮冠狀動脈介入治療AMI能夠有效地抑制心肌梗死后的左心室重構，改善左心室收縮及舒張功能，增加遠期生存率，這與其能夠早期、充分、持久地開通梗死相關血管，提供豐富的血流，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積有關。急診PCI成功與否與手術者熟練程度和經驗有關，并能準確判斷IRA，同時術中對心電圖及血壓的監測，及時處理各種嚴重危及生命的心律失常及保持重要臟器的血供，也是手術成功的關鍵。急診PCI是治療急性心肌梗死的重要手段，它可以迅速開通IRA。急診PTCA支架優于溶栓治療，包括溶栓禁忌證、溶栓時間窗口以外及溶栓