華法林預(yù)防非瓣膜疾病性重視主動脈夾層的誤診

急性主動脈夾層分離是一種不常見，但具有潛在災(zāi)難性的疾病。未經(jīng)治療的夾層預(yù)后很差，50%的患者于48小時內(nèi)死亡，70%的患者在1周內(nèi)死亡，90%的患者3個月內(nèi)死亡，因此提高對動脈夾層的認識早期確診并積極治療尤為重要。

隨著診斷技術(shù)的不斷提高，絕大多數(shù)主動脈夾層在臨床上可及時得到確診，但在基層醫(yī)院由于對該疾病認識不足，對一些臨床急癥，尤其是高齡老人常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之老年人多數(shù)對疼痛不敏感，發(fā)作時癥狀不典型，以及醫(yī)生綜合判斷分析能力的欠缺，易發(fā)生漏診和誤診，而且有的可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成不良影響。對此，筆者認為，作為臨床醫(yī)生、特別是從事急癥工作的醫(yī)生，有必要提高對主動脈夾層這一種不常見疾病的認識，或許部分這類患者能通過早期確診積極治療而挽救或延長生命。

臨床表現(xiàn)

主動脈夾層臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，幾乎累及全身各系統(tǒng)。

胸痛：夾層動脈的胸痛非常有特點，疼痛呈撕裂樣，非常劇烈，難以忍受，有瀕死感：疼痛的發(fā)作非常突然，其他疾病引起的胸痛不會發(fā)作如此突然，這是鑒別診斷的要點之一。胸痛的部位有助于判斷夾層的部位：前胸疼痛多為升主動脈夾層、頸部或下頜疼痛可能為主動脈弓及其分支的夾層，肩胛區(qū)疼痛多為降主動脈夾層。也有約10%的患者沒有胸痛。

其他癥狀和體征：血壓通常增高，多由于夾層累及腎動脈，造成腎缺血所致，而且很難用藥物控制。主動脈分支夾層可以導(dǎo)致器官缺血，如頸動脈夾層缺血可以出現(xiàn)暈厥、腦卒中、精神異常、偏癱；肢體動脈夾層缺血可以出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、無力；腎動脈夾層可以出現(xiàn)腰痛或腎功能不全；夾層破裂到心包通常突然死亡，破裂到胸腔產(chǎn)生血胸。周圍動脈(如頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈)仔細檢查可以聞及雜音，某一動脈搏動減弱或消失，肢體血壓不對稱等。

在主動脈夾層的早期鑒別診斷中須注意：①持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛，起病急驟，嗎啡等不能使之緩解；②雖有胸痛、腹痛，常出現(xiàn)休克征象，但血壓輕度降低或不降，甚至反而升高；③突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全體征，或心衰進行性加重；④胸骨上窩、腹部觸及搏動性包塊；⑤兩側(cè)肱動脈、股動脈搏動強弱不一，甚至出現(xiàn)無脈癥；⑥酷似急性心肌梗死，而心電圖無特征性改變；⑦胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。

臨床診斷

夾層動脈的診斷一要靠對患者疼痛部位的高度警惕性，二要靠影像學(xué)的診斷。

胸片：雖然簡單，但具有重要價值，特別是對降主動脈擴張的影像征象，結(jié)合胸痛應(yīng)該高度懷疑此診斷。

CT：是一種操作簡便、經(jīng)濟，而又極具有價值的檢查，不但對診斷有意義，而且對治療也極有價值。

磁共振顯像：可以從不同的角度斷層顯示主動脈夾層的范圍，通過血管造影還可以大致確定破口的位置，以及主動脈分支受累的情況。

超聲心動圖：方便、快捷是其最大的優(yōu)勢，經(jīng)胸超聲心動圖看升主動脈比較清楚，看降主動脈和腹主動脈則比較差，對診斷A型夾層有肯定價值，但對B型夾層比較困難，因此，對治療的選擇幫助不大。采用食管超聲可以清楚地看到降主動脈的夾層和破口，對人造血管覆蓋支架置入治療夾層動脈瘤非常有幫助。

動脈造影：是診斷動脈夾層非常有價值的手段，多結(jié)合介入治療一起應(yīng)用，但在造影時一定要區(qū)分假腔和真腔，務(wù)必不要在假腔內(nèi)高壓注射造影劑。

參考文獻

胡大一，主編.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009，11:453.

________________________________________

房顫所致栓塞的效果明顯優(yōu)于阿司匹林［1］。房顫的出現(xiàn)增加了血栓栓塞的危險，研究顯示，非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率比無房顫者增加5～6倍［2］。本組資料中，血栓栓塞發(fā)生的部位以腦部為主，下肢次之。由于房顫引起的血栓栓塞，致殘率和病死率均高。因此，預(yù)防性抗栓治療具有重要意義。隨年齡增長，器質(zhì)性心臟病的發(fā)病率增加，栓塞的危險性也增加，從抗栓治療中得到的益處也越大。根據(jù)國外的臨床試驗，在給予華法林抗凝治療時，INR在2.0～3.0是安全的，出血的發(fā)生率不會明顯增加［3］，可使房顫患者腦卒中發(fā)生率下降68%，總病死率下降33%［4］。不適宜華法林及無以上危險因素患者，可改用阿司匹林(100～300mg/日)。達比加群價格昂貴，但療效確切，不用頻繁監(jiān)測INR是很有前景的抗栓藥物。

近年來，對房顫的研究取得了明顯的進展，尤其是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的快速發(fā)展為房顫的根治提供了契機，隨著消融術(shù)式的不斷改進，消融器械的不斷完善，其治療房顫，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性和永久性房顫，將會取得更大的進步。

參考文獻

鶴萍，胡大一.非心瓣膜疾病性心房顫動與血栓栓塞［J］.中華心血管病雜志，2005，33(10):966-967.

衛(wèi)生部心房顫動研究課題協(xié)作組.華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究［J］.中華心血管病雜志，2006，34(4):295-298.

3 胡榮，杜昕，馬長生.華法林在房顫抗凝治療中的應(yīng)用［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，6(6):366-368.

4 Hirsh J，F(xiàn)uster V，Ansell J，et al.American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy［J］.JAm Co Cardiol，2003，41(9):1633-1652.