腦脊液持續外引流治療重癥顱內感染失敗原因分析和治療探討

2000～2008年應用腰大池或腦室置管腦脊液持續外引流治療顱內感染患者12例，恢復滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男8例，女4例。年齡4～65歲，平均28歲。其中腦外傷術后感染4例，腦出血術后感染3例，皮樣囊腫顱內感染2例，腦室-腹腔分流術后感染2例，腦瘤術后感染1例。12例患者經腦脊液常規、生化和細菌培養確定顱內感染后均行腰大池或腦室內置管腦脊液持續外引流治療，引流時間較長，且反復、重復置管，并依據細菌培養結果，選用所有敏感抗生素治療，治療2周～2個月。患者臨床表現均出現高熱、頸強。其中嗜睡6例，淺昏迷4例，嚴重意識障礙1例，雙瞳散大、呼吸不規則1例。

方法：所有患者立即給予拔除腦室或腰大池引流管，并定時行腰大池穿刺腦脊液置換，同時做腦脊液細菌培養，根據細菌培養結果，選用所有敏感抗生素，采取靜脈和腰大池鞘內聯合給藥(萬古霉素、頭孢類等)的方法。

結 果

12例感染患者中，10例得到控制，1例死亡，1例放棄治療。治療療程10～20天，平均15天。治愈的標準：體溫正常持續5天，頸項強直緩解；腦脊液常規、生化正常，腦脊液細菌培養連續5次陰性。

討 論

顱內感染為神經外科嚴重的并發癥，治療困難，預后差，其常見的原因：①顱內異物存在，如腦室－腹腔分流術后；②手術污染或開放性損傷；③各種原因導致腦脊液漏的發生；④全身狀況較差［1］。

目前常規治療顱內感染有以下幾種方法：①病因治療，及時去除顱內異物，并行腦脊液細菌培養，根據細菌培養結果選擇敏感抗生素藥物治療，并及時行腦脊液漏治療。②腰椎穿刺腦脊液釋放，并鞘內注射抗生素。甚至行側腦室置管和(或)腰大池置管，持續腦脊液外引流，并根據細菌培養和藥敏鞘內注射抗生素，即可見到明顯的效果。③腦室鏡的應用，在嚴重的顱內感染的后期可應用，直視下沖洗腦室，清理腦室內的成網狀的纖維膜，打通腦室之間的聯系，防止交通性腦積水的發生有很好的意義。

目前，對于治療術后重癥顱內感染，腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續外引流具有以下優點被臨床醫師普遍采用。主要有：①只須1次操作，創傷小，可床邊進行，操作方便，避免多次穿刺給病人帶來的痛苦。②腦脊液持續排出體外可將細菌、毒素、炎性物質排出更徹底。③可促進腦脊液的生成加快腦脊液更新。④腦脊液不斷由上而下沖洗炎癥部位，可減輕腦膜刺激癥狀，減少腦積水、蛛網膜粘連等并發癥。⑤使逆行性感染的機會減少。⑥可起到持續治療的作用［2］。腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續外引流術使顱內感染的治療效果有明顯改善。但仍有少數患者經腦室和(或)腰大池置管持續外引流治療不能徹底治愈。

然而通過腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續外引流治療顱內感染仍失敗，并反復、遷延不愈的主要原因有：①無嚴格無菌操作和外引流管留置后護理不當；②腦室或腰大池引流管的置人本身是一種異物，細菌極易附著在上面，抗生素不易徹底清除。③腦室或腰大池引流管的置入可導致細菌爬行或隨引流液反流入顱內引起顱內感染。在經腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續外引流積極治療未能控制感染應立即給予拔除外引流管，并行腰大池穿刺腦脊液置換，根據腦脊液的細菌培養結果采用腰大池鞘內注射抗生素，不失為一種補救好的方法。

定時行腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內注入抗生素主要有以下缺點：①須要反復操作，給病人帶來痛苦。②每次置換的腦脊液量少，各種病原體及毒素的排出不徹底。③注入的藥物濃度不穩定，影響療效［3］。以上各種原因使得臨床治療上難以順利進行，達不到預期效果。認為腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內注射抗生素雖不能在臨床上普遍采用，但是在其他方法用于顱內感染仍不能控制時，腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內注射抗生素治療可作為一種后補方法。對嚴重顱內感染的治療體會是：嚴格進行無菌操作；早期行腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續外引流治療，并靜脈和鞘內抗生素應用，感染控制后盡早拔管，甚至腦室與腰椎蛛網膜下腔灌洗，能獲得滿意療效，但仍有再污染之可能；置管時間應盡量控制在1周內，在癥狀好轉后應盡早拔管，并繼續行腰椎穿刺鞘內注射藥物抗感染治療，直至連續5次腦脊液化驗結果顯示陰性。

總之，外科手術后的顱內感染治療一般分為病因治療、藥物治療、鞘內藥物治療等綜合療法。在治療中應該具體問題具體分析，根據病情采取不同的方法，才能取得較好的療效。

參考文獻

嚴臻泉，王立民.顱內感染病因及治療方法探討.現代中西醫結合雜志，2006，15(13):1804.

Park P，Carton HJ，Kocan MJ，et al.Risk of infection with prolonged ventrieular catheterization ［J］.Neurusurgery，2004，55(3):594-599.

3 周桂先，顏文軒，劉建強.蛛網膜下腔置管持續引流在顱內感染治療中的應用.井岡山學院學報(自然科學)，2007，28(2):98-99.