PPH手術(shù)治療重度混合痔的診治體會(huì)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)一種創(chuàng)新性的手術(shù)術(shù)，是意大利人Longo首先報(bào)道的［1~3］。我國于2002年7月從新加坡引進(jìn)PPH技術(shù)，為探討其臨床效果，我們收集2005年12月～2009年12月我院采用PPH技術(shù)治療重度混合痔30例患者資料，進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的《痔臨床診治指南》中痔的分期。本組30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳頭肥大1例。其中男12例，女18例；年齡17～69歲，平均49歲；病史1～20年，均經(jīng)過藥物治療。主要癥狀為大便帶血、便時(shí)痔塊脫出、痔塊嵌頓。

手術(shù)器械：采用智業(yè)醫(yī)療儀器研究所生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多個(gè)型號(hào)。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前徹底的全消化道清腸準(zhǔn)備是保證PPH手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［4~6］。在手術(shù)前1天晚服甘露醇或潘瀉葉，術(shù)日晨清潔灌腸1次，這樣可以有效避免殘余糞塊對(duì)手術(shù)操作的影響，最大限度減少了腸道有害病菌的侵襲，降低感染機(jī)會(huì)［7］，同時(shí)能夠保證術(shù)后3天無大便，為創(chuàng)口的愈合提供了良好的時(shí)間。在術(shù)前要做好必要的檢查，如心電圖、乙肝表面抗原、出凝血功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸片等。

手術(shù)步驟：①消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無慢性肛裂、肛門狹窄等并發(fā)癥。②充分?jǐn)U肛可容3橫指后，將擴(kuò)張器的內(nèi)筒和外筒一起插入肛門，拔除內(nèi)筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚。③于齒狀線上2.5～4.0cm做雙重荷包縫合，其間距在1.5cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)盡量靠近，避免形成黏膜橋。④旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出，同時(shí)旋緊吻合器。⑤打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30秒。將吻合器旋開l/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂，術(shù)后將切除的黏膜組織做病理檢查。⑥仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。⑦留置肛管，術(shù)畢。

結(jié) 果

療效觀察：平均手術(shù)時(shí)間33分鐘(15～50分鐘)，平均住院天數(shù)4.5天(3～7天)，10天(8～17天)可恢復(fù)正常工作，全部做雙荷包，所有病例均1次吻合成功。所有患者均無吻合口狹窄、肛周感染、大便失禁及肛門狹窄現(xiàn)象。所有患者脫出肛門外的痔塊全部回縮，1～2周后痔塊全部萎縮，大便粗細(xì)正常。

術(shù)后并發(fā)癥：本組嚴(yán)重疼痛4例，占13%，嚴(yán)重疼痛4例(13%)，用鎮(zhèn)痛藥后緩解。術(shù)后尿潴留10例，占33%，使用導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，所有患者經(jīng)隨訪，2例1個(gè)月后再次出現(xiàn)便血，1例患者6個(gè)月后再次出現(xiàn)肛門腫物脫出，經(jīng)保守治療治愈。

討 論

混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成整體者稱為混合痔。

PPH適應(yīng)證：一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［8］，妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導(dǎo)致肛管黏膜不能移動(dòng)者以及肛門狹窄、大便失禁者禁忌手術(shù)。

PPH的優(yōu)點(diǎn)：PPH的優(yōu)點(diǎn)是：①術(shù)后痛苦少，術(shù)后肛門疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短；②術(shù)中出血少；③術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成；④術(shù)前準(zhǔn)備簡單，術(shù)后無需特殊護(hù)理等；⑤住院時(shí)間短，恢復(fù)工作及正常生活時(shí)間快，本組患者的住院時(shí)間為3～7天；⑥手術(shù)簡單，操作時(shí)間短；雖然PPH是非常符合生理的新技術(shù)，同傳統(tǒng)手術(shù)比具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少［9］、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic.Surgery，1998:777-784.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.

3 楊向東，龔文敬.PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查.結(jié)直腸肛門外科，2008，14(1):58-61.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)，痔臨床診治指南.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

5 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志，2002，40:795-798.

6 俞一峰，馮強(qiáng)，李森，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔31例臨床觀察［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(1):52-53.

7 李勝龍，尹廷寶.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療重度痔［J］.中國普通外科雜志，2006，15(9):659-692.

8 任東林.PPH手術(shù)治療痔病的適應(yīng)癥及應(yīng)用注意事項(xiàng)［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9(增刊):7-8.

9 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華外科雜志，2002，40(10):795-796.