鞏膜瓣可調整縫線在小梁切除術中的應用

小梁切除術是目前治療青光眼最常見的手術方法之一，但手術后早期由于濾過過強，造成低眼壓，淺前房等并發癥而影響手術效果。2007年9月～2010年9月收治青光眼患者80眼，施行常規小梁切除術聯合鞏膜瓣可調整縫線，現報告如下。

資料與方法

2007年9月～2010年9月施行小梁切除術聯合鞏膜瓣可調整縫線手術治療原發性青光眼80眼，并全部進行隨訪觀察，其中，急性閉角型青光眼19眼，慢性閉角型青光眼41眼，開角型青光眼20眼。手術前平均眼壓35mmHg。

手術方法：按常規做以穹隆部為基底的結膜瓣，做角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣(頂邊4mm，底邊6mm，高度4mm)，厚約1/2鞏膜厚度，剝離至透明角膜緣1.0mm，對年齡<45歲的患者于鞏膜瓣下放置0.2%絲裂霉素棉片2～3分鐘，充分沖洗殘留的絲裂霉素。于顳側周邊透明角膜處行前房穿刺，切除大約1.0mm×2.0mm的小梁組織，切除大于小梁切除口的周邊虹膜，將鞏膜瓣兩角各固定縫合1針，于鞏膜瓣兩側各做1針可調整縫線。可調整縫線是指在鞏膜瓣兩側縱行切口處縫合環繞2圈后打活結，并于同側角膜緣縫出。如果前房形成遲緩，經前房穿刺口注入平衡鹽液，加深前房。嚴密縫合球結膜切口。術畢對側球結膜下注射地塞米松2.5mg。

術后處理：術后全身應用抗生素和激素3天，以預防感染及炎性反應，術眼滴典必殊眼液，持續4～6周，淺前房者用散瞳劑，脫水劑。檢查患者的視力、眼壓、濾過泡形成及前房情況。術后2周內根據患者的眼壓、前房及濾過泡情況拆除鞏膜瓣可調整縫線。

淺前房判斷標準：根據Spaeth淺前房分級法［1］。

結 果

術后前房形成情況：本組患者術后無Ⅲ°淺前房發生，術后第1天全部前房形成良好；術后1～2周內發生Ⅱ°淺前房3眼(3.75%)，經用散瞳劑、高滲劑等處理，1周后前房形成良好；術后1周內發生Ⅰ°淺前房10眼(12.50%)，經用散瞳劑、激素等處理，1周內前房恢復正常。

手術后拆可調整縫線的時間：1周內拆線60眼，3眼3天時拆線，出現了Ⅱ°淺前房。第2周以內拆線20眼。

眼壓情況：手術前眼壓10～51mmHg，平均眼壓35mmHg；手術后眼壓3～17mmHg，平均眼壓10mmHg。術前、術后眼壓比較，差異非常顯著。

討 論

小梁切除術是當前治療青光眼的一種較為常用的手術方法。小梁切除術后早期最常見的并發癥是淺前房，濾過功能過強是常見的原因之一［2］。根據以往資料可知，術后濾過強弱與鞏膜瓣縫合的緊密程度關系很大。如術中鞏膜瓣縫合不緊密，房水濾過作用越強，眼壓降低越顯著，術后易發生淺前房并發癥；如鞏膜瓣縫合緊密，前房易于恢復，但濾過作用差，尤其遠期眼壓難以達到理想水平［3］。為了解決上述問題，根據文獻介紹在濾過術中做可調整縫線，相對緊密縫合鞏膜瓣，能恢復和維持前房的深度，減少淺前房的發生，本組病例中，術后淺前房發生率16.25%(13/80)，其中3眼因縫線拆除不當引起，通過適時拆線，調整眼壓，避免緊密縫合鞏膜瓣導致的術后高眼壓。有可調整縫線的保障，使術后早期眼壓不至于很低，眼球較快恢復正常狀態。

可調整縫線拆除時機：①Kolker等認為術后1～10天內如前房不淺，眼壓達10mmHg時，即可拆除第一根可調整縫線，幾天后拆除第2根可調整縫線。體會是術后前房形成良好或眼壓在10mmHg以上，可于術后5～0天內拆除第1根可調整縫線，1～2天后拆除第2根可調整縫線。②術后1～7天，如眼壓高，但按摩有效，不要急于拆線，如果按摩無效，可于術后第1天起拆除1根可調整縫線，立即按摩，如果次日眼壓仍高再拆除第2根可調整縫線。③Cohen等認為術后2周時已無調節眼壓的作用［4］。④術后1～7天眼壓低于10mmHg，前房淺宜在10天以后拆除可調整縫線。再根據病理改變7～14天鞏膜表面成纖維細胞生長，巨噬細胞移行，血管形成和膠原沉積，第14天傷口閉合，在術后2周內拆除可調整縫線具有調節眼壓效應［5］。

術中做可調整縫線，減少術后淺前房的發生，術后2周內拆可調整縫線易調節眼壓，提高了青光眼手術的安全性，減少手術并發癥。

參考文獻

Speath GL.Ophthalmic surgery principles and practice.Lsted philadephia:saunders，1982:346-374.

周文炳，主編.臨床青光眼.北京:人民衛生出版社，2000:421-422.

3 尹金福，吳玲玲.鞏膜瓣松解縫線小梁切除術的臨床觀察.中華眼科雜志，1994，30(4):259.

4 劉少勤，姚大慶.用鞏膜瓣松解縫線減少青光眼術后低眼壓.中國實用眼科雜志，1998，16:487.

5 葛堅，孫興懷，王寧利.現代青光眼研究進展［M］.北京:科學出版社，2002:160-177.