子宮腺肌病內(nèi)膜電切術(shù)后放置曼月樂臨床效果的研究

[摘要] 目的 通過應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）聯(lián)合術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，商品名：曼月樂）治療子宮腺肌病的臨床效果的研究，尋找子宮腺肌病保守性手術(shù)治療的理想方案。方法 對168例月經(jīng)過多伴痛經(jīng)且要求保留子宮的腺肌病患者，經(jīng)隨機抽樣分為聯(lián)合組（子宮內(nèi)膜電切術(shù)+放置曼月樂組）和電切組（子宮內(nèi)膜電切術(shù)組）進行對照觀察，并分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月隨訪觀察痛經(jīng)（VAS評分）、PBAC評分。結(jié)果 聯(lián)合組痛經(jīng)的改善、閉經(jīng)、復(fù)發(fā)率的降低等指標均較電切組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TCRE聯(lián)合曼月樂既解決患者單獨放置曼月樂引起的不規(guī)則出血及依從性差問題，又彌補了TCRE術(shù)后易復(fù)發(fā)的問題。兩者結(jié)合可起到優(yōu)勢互補的作用，是一種可靠而有效的治療方法，有較好的臨床推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 子宮腺肌病；子宮內(nèi)膜電切術(shù)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-37-03

Clinical Study of Adenomyosis Placed LNG-IUS after Transcervical Resection of Endometrium

LI Dingheng ZHANG Min LIN Feng DING Jianhong

Department of Gynecology and Obstetrics， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 311201， China

[Abstract] Objective To search the ideal solution for adenomyosis conservative surgery through the research on application of hysteroscopic endometrial resection （TCRE） and postoperative intrauterine levonorgestrel-releasing intrauterine system （LNG-IUS， trade name： Mirena） in treatment of adenomyosis. Methods One hundred sixty eight cases of dysmenorrhea and menorrhagia associated with adenomyosis patients who wanted to retain uterus randomly divided into combined group （endometrial resection + place IUS group） and the transurethral group （endometrial resection surgery group） were observed， respectively； Dysmenorrhea （VAS score） and PBAC score were observed after 1 month， 3 months， 6 months， 12 months， 24 months， 36 months follow-up. Results The combined group had obvious advantages than TURP group in improving indicators such as dysmenorrhea， amenorrhea and lower recurrence rate， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion TCRE combined IUS will resolve the problems of irregular bleeding and poor compliance caused by Mirena placed alone in patients， and make up the problem of postoperative recurrence for TRCE. Combination of both can play a complementary role， is a reliable and effective treatment method with better clinical application value.

[Key words] Adenomyosis； Transcervical resection of endometrium； Levonorgestrel releasing intrauterine system

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜向子宮肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長，其特征是子宮肌層中出現(xiàn)了異位的內(nèi)膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生，有子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥之稱；好發(fā)于30～50歲的婦女，發(fā)病率8.8%～31.0%不等[1]。子宮腺肌病臨床主要表現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛和月經(jīng)過多，其中痛經(jīng)和月經(jīng)過多尤其顯著，其發(fā)生率分別為67.5%和65.1%。減少月經(jīng)量、緩解疼痛、糾正貧血為臨床治療的主要目的。腺肌病的傳統(tǒng)治療方法是切除子宮，也是目前最為有效的治療方法。近年來研究報道腺肌病的發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化傾向[2]，平均發(fā)病年齡35～40歲，年輕患者迫切要求保留子宮，因此保留子宮的手術(shù)及藥物治療顯得尤為重要。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切（transcervical resection of endometrium，TCRE）術(shù)治療子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、性交痛和月經(jīng)過多已經(jīng)應(yīng)用于臨床，并取得了較好的臨床效果，但存在著復(fù)發(fā)率較高的風險。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，商品名：曼月樂）是一種新型的含孕激素的“T”形環(huán)的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可以在5年有效期內(nèi)直接向?qū)m腔緩慢釋放左炔諾孕酮，作用于子宮發(fā)揮局部作用，起到抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶生長的長期治療目的。單獨放置曼月樂治療子宮腺肌病起效慢，可引起不規(guī)則陰道出血及存在患者依從性差等問題。

本課題通過應(yīng)用TCRE聯(lián)合術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病，研究其臨床治療效果，為臨床提供保守性手術(shù)治療子宮腺肌病的可靠、有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年12月在浙江蕭山醫(yī)院因子宮腺肌病行子宮內(nèi)膜電切術(shù)、術(shù)畢放置曼月樂的患者。納入標準：①治療前3個月未采用任何激素或GnRH-a治療；②均已生育，無生育要求，均未絕經(jīng)；③無反復(fù)脫環(huán)史及其他禁忌證，無盆腔囊腫；④肝腎功能檢查均正常；⑤具有典型的臨床癥狀，如進行性痛經(jīng)和/或性交痛，合并月經(jīng)過多；⑥彩色超聲檢查顯示子宮增大、外形規(guī)則，前后壁明顯增厚且以后壁為著，肌壁間點狀強回聲增多，無包膜反射等明顯的子宮腺肌病影像學(xué)特征；⑦婦科檢查子宮為均勻性增大，如妊娠6～12周，或呈不規(guī)則球形、質(zhì)硬。

以隨訪時間超過12個月為入選標準，共有168例患者入選，年齡33～48歲，平均（41.48±3.92）歲。根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2，3]：輕度痛經(jīng)19例，中度痛經(jīng)113例，重度痛經(jīng)36例，其中62例患者伴有性交疼痛、性恐懼癥，30例月經(jīng)過后仍有下腹部疼痛，20例伴有精神神經(jīng)癥狀；術(shù)前根據(jù)血常規(guī)檢查：輕度貧血16例，中度貧血121例，重度貧血23例；子宮體積＞孕12周6例；子宮腺肌病合并腺肌瘤共32例；26例合并子宮內(nèi)膜息肉樣增生、多發(fā)性息肉。

1.2 設(shè)備與分組

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，商品名：曼月樂）：廣州先靈藥業(yè)有限公司分裝，芬蘭Leiras Oy公司生產(chǎn)；宮腔手術(shù)鏡：德國Wolf公司生產(chǎn)，外鞘9mm或外鞘為8mm的連續(xù)灌流式宮腔手術(shù)鏡，采用Wolf公司生產(chǎn)的高頻電源發(fā)生器，設(shè)置切割電極功率為80W，凝固電極功率為40W；B超：Aloka-210型（日本），探頭頻率為318MHz。患者術(shù)前隨機分為聯(lián)合組（子宮內(nèi)膜電切術(shù)+放置曼月樂組）和電切組（子宮內(nèi)膜電切術(shù)組），聯(lián)合組82例，年齡（41.06±3.83）歲；電切組86例，年齡（41.88±3.97）歲，統(tǒng)計學(xué)分析無差異（P＞0.05）。術(shù)前根據(jù)視覺模擬評分法[2，3]聯(lián)合組VAS評分（7.17±1.69），電切組VAS評分（6.73±1.83），統(tǒng)計學(xué)分析無差異（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前行常規(guī)術(shù)前檢查，如肝腎功能、胸片、陰道分泌物常規(guī)、TCT等，對內(nèi)膜厚＞1.0cm且回聲不均的患者，術(shù)前行診斷性刮宮處理，病理結(jié)果無惡性者選取手術(shù)。手術(shù)于月經(jīng)干凈1周內(nèi)（月經(jīng)淋漓不盡患者任何時間均可）進行，術(shù)前4h陰道后穹窿放置米索前列醇3片，麻醉采用硬膜外或靜脈麻醉，沖盈膀胱，麻醉成功后患者取膀胱截石位，用5%葡萄糖做膨?qū)m液，宮口擴張至10號擴張器，置宮腔電切鏡后首先全方位觀察宮腔情況，同時腹部B超掃描子宮形態(tài)、大小，宮壁異位病灶腺肌病等情況，對內(nèi)膜較厚者首先給予刮除肥厚內(nèi)膜。宮腔鏡電刀電切內(nèi)膜，并電凝止血，切割功率80W，電凝功率40W，依次電切子宮內(nèi)膜順序為先宮底、兩側(cè)宮角、兩側(cè)壁、后壁、前壁、下段，終止于內(nèi)口處。切割深度為內(nèi)膜下肌層2～4mm，根據(jù)B超監(jiān)護情況局部子宮明顯增厚且有集中內(nèi)異病灶者可反復(fù)切割。切除完畢后用電凝球依次電灼創(chuàng)面，尤其對肌層的粉紅色內(nèi)異病灶進行重復(fù)的電燙。聯(lián)合組手術(shù)結(jié)束時宮腔內(nèi)放置曼月樂節(jié)育器。

1.4 療效判定標準

對痛經(jīng)療效進行評估：①完全緩解：治療后痛經(jīng)完全消失，并穩(wěn)定1年以上；②明顯緩解：治療后疼痛評級降低2個級別及以上，并穩(wěn)定1年以上，但疼痛未完全消失；③部分緩解：治療后疼痛評級降低1個級別，并穩(wěn)定1年以上，但疼痛未消失；④無效：治療后疼痛評級無降低，或治療后疼痛評級降低1個級別維持不足1年者。

1.5 隨訪

所有患者出院時發(fā)放月經(jīng)卡，并指導(dǎo)填寫，隨訪時間為術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月，直到術(shù)后5年。隨訪時回收的月經(jīng)卡由專人整理、閱讀、計算治療后陰道出血天數(shù)，平均出血天數(shù)，判斷異常出血或閉經(jīng)情況（稀發(fā)出血為90d內(nèi)出血少于2次，頻發(fā)出血為90d內(nèi)出血多于4次，出血時間延長，出血時間起碼超過10d），判定出血模式。監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，并記錄痛經(jīng)級別。截止到2008年12月最短隨訪時間12個月，最長隨訪時間36個月，平均隨訪時間28個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗或χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)療效比較

168例研究對象中，106完成2年以上隨訪，其中聯(lián)合組共計56例，電切組共計50例；64例完成了3年以上的隨訪，其中聯(lián)合組共計34例，電切組共計30例。對所有研究患者進行臨床效果的分析。患者術(shù)前均有痛經(jīng)癥狀，聯(lián)合組疼痛程度（7.18±1.69），電切組疼痛程度（6.73±1.83），統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P＞0.05）。術(shù)后1個月痛經(jīng)癥狀明顯緩解，聯(lián)合組痛經(jīng)評分（2.13±0.64），與術(shù)前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；電切組痛經(jīng)評分（2.05±0.70），與術(shù)前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；術(shù)后1個月、3個月，聯(lián)合組與電切組比較痛經(jīng)評分無差異（P＞0.05）。術(shù)后6個月以后，聯(lián)合組與電切組痛經(jīng)評分比較，有顯著性差異（P＜0.01）聯(lián)合組痛經(jīng)緩解明顯優(yōu)于電切組，且評分趨于平穩(wěn)。見表1。

2.2 兩組月經(jīng)PBAC評分[4]比較

治療前兩組PBAC評分，聯(lián)合組和電切組分別為（158±63）分和（152±58）分，統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P＞0.05）。術(shù)后1個月經(jīng)量明顯減少，聯(lián)合組PBAC評分（58±19）與術(shù)前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；電切組PBAC評分（59±17）與術(shù)前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；術(shù)后1個月、3個月及6個月聯(lián)合組與電切組比較PBAC評分無差異（P＞0.05）。術(shù)后12個月以后，聯(lián)合組與電切組比較PBAC評分，有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。聯(lián)合組痛經(jīng)緩解明顯優(yōu)于電切組，且療效基本穩(wěn)定。見表2。

2.3 閉經(jīng)情況的比較

術(shù)前聯(lián)合組與電切組患者均未閉經(jīng)，術(shù)后6個月時聯(lián)合組閉經(jīng)患者為68例，對照組閉經(jīng)患者34例，閉經(jīng)率兩組比較，差異明顯（P＜0.01）；隨訪時間延長到36個月，聯(lián)合組患者閉經(jīng)率進一步增加，電切組閉經(jīng)率反而下降，兩組閉經(jīng)率差異明顯（P＜0.01），兩組自身比較術(shù)后12個月、24個月、36個月，差異有顯著性（P＜0.01）。見表3。

2.4 術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白的變化

術(shù)前血紅蛋白聯(lián)合組與電切組平均分別為（98±21）g/L和（101±22）g/L，術(shù)后3個月血紅蛋白聯(lián)合組與電切組平均分別為（132±12）g/L和（130±13）g/L，兩組與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），之后維持在穩(wěn)定水平。

3 討論

3.1 子宮腺肌病治療現(xiàn)狀及解決方法

子宮腺肌病引起的痛經(jīng)和經(jīng)量增多，以往手術(shù)切除子宮是解決子宮腺肌病的首選方法。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高和腺肌病的年輕化趨勢，要求保留子宮的保守性治療顯得尤為重要。現(xiàn)有的藥物治療缺乏特效性、持久性。LNG-IUS應(yīng)用于臨床治療痛經(jīng)和月經(jīng)過多引起學(xué)者的廣泛關(guān)注，并且取得了較好的臨床療效，但由于放置引起的不規(guī)則陰道出血，是激素治療比較常見的副作用，也是影響患者依從性的常見原因。研究發(fā)現(xiàn)放置12個月患者對其滿意度僅為66%[5]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療子宮腺肌病替代子宮切除術(shù)已得到普遍認同，但易復(fù)發(fā)導(dǎo)致遠期療效不佳。

3.2 子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療痛經(jīng)、月經(jīng)過多的機制

目前認為異位內(nèi)膜組織在經(jīng)前及經(jīng)期充血腫脹，使包繞內(nèi)膜組織的周圍肌肉的張力增高，結(jié)果產(chǎn)生肌肉疼痛性收縮，異位內(nèi)膜受周期性內(nèi)分泌的影響，致月經(jīng)期肌層出血，使局部張力增加并刺激肌纖維痙攣性收縮而致疼痛。子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療子宮腺肌病引起的痛經(jīng)，減少了腺肌病組織的局部張力，同時熱效應(yīng)還可以使病變組織賴以生存的神經(jīng)和雌激素受體失活，從而達到治療目的。本課題研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)后，子宮腺肌病患者痛經(jīng)明顯減輕，術(shù)前與術(shù)后1個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且持續(xù)穩(wěn)定2年。

有研究發(fā)現(xiàn)[6]，MVD、VEGF及其受體KDR表達的增多與子宮的異常出血相關(guān)。子宮腺肌病和功能失調(diào)性子宮出血一樣，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，因激素的改變，使子宮局部環(huán)境VEGF及其受體表達增加，因此在子宮腺肌病患者的內(nèi)膜中，血管生成活性更強，有著更豐富的毛細血管，子宮內(nèi)膜電切術(shù)切除內(nèi)膜組織，使內(nèi)膜中VEGF及KDR的表達下降，起到緩解痛經(jīng)、減少出血的作用。本課題研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)情況得到顯著改善，治療前電切組PBAC評分為（152±58）分，術(shù)后1個月PBAC評分電切組下降80%，術(shù)后3個月療效基本穩(wěn)定，持續(xù)至術(shù)后24個月。PBAC評分維持低水平。術(shù)后12個月能獲得閉經(jīng)率55%，貧血得到糾正，中期療效穩(wěn)定。

子宮內(nèi)膜電切術(shù)術(shù)前能系統(tǒng)觀察宮腔的形態(tài)，子宮內(nèi)膜增生情況及宮腔內(nèi)有無內(nèi)膜息肉等導(dǎo)致病理性改變，切除內(nèi)膜的同時切除合并病灶。切除內(nèi)膜下2～4mm肌層及部分內(nèi)異病灶，如術(shù)中B超監(jiān)護發(fā)現(xiàn)明顯異位病灶可在監(jiān)護下反復(fù)切除，并對切除創(chuàng)面的異位病灶用電凝球電凝，損傷創(chuàng)面下組織2～4mm[7，8]，術(shù)后局部內(nèi)異癥病灶由于熱損傷脫水、固縮、變性，局部血管封閉，使內(nèi)異病灶進一步萎縮[9]。

3.3 LNG-IUS治療內(nèi)異癥的機制

LNG-IUS近十年來已在國內(nèi)外廣泛用于女性避孕，使用過程中發(fā)現(xiàn)能較好地減少月經(jīng)，減輕痛經(jīng)，改善貧血，LNG-IUS放置宮腔后LNG以20ng/d的劑量釋放，研究發(fā)現(xiàn)藥物進入子宮內(nèi)膜的濃度是循環(huán)中藥物濃度的幾百倍，從而發(fā)揮較強大的內(nèi)膜增生拮抗作用[10]。子宮內(nèi)膜局部高濃度的LNG抑制了雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，使E2的作用減弱，拮抗患者肌層內(nèi)的內(nèi)膜島內(nèi)分泌功能，間質(zhì)細胞肥大，呈多邊形，使子宮內(nèi)膜萎縮、變薄，從而使月經(jīng)顯著減少。LNG-IUS使子宮動脈阻力增加，減少子宮血流量，減少子宮內(nèi)膜中前列腺素的產(chǎn)生，緩解痛經(jīng)癥狀。子宮內(nèi)膜電切術(shù)后放置LNG-IUS后，因去除子宮內(nèi)膜，LNG直接經(jīng)局部吸收進入子宮肌層及肌層內(nèi)的異位病灶，使異位病灶中濃度遠較直接放置LNG濃度明顯升高，抑制病灶內(nèi)異位的腺體及間質(zhì)組織，使腺肌癥病灶萎縮、出血減少，使病灶縮小及病灶周圍增生、肥大的平滑肌纖維萎縮，導(dǎo)致子宮體積縮小。本研究隨訪12個月、24個月、36個月，聯(lián)合組閉經(jīng)率穩(wěn)定在91%，電切組閉經(jīng)率只有40%。

本研究將二者結(jié)合起來，對子宮腺肌癥引起的痛經(jīng)和月經(jīng)過多的患者，給予TCRE術(shù)，很好的解決放置LNG-IVS后引起的不規(guī)則陰道出血這一棘手的臨床問題。使患者閉經(jīng)率達到90%以上，大大提高患者的滿意度。

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（收稿日期：2011-06-09）