腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2004年7月～2011年4月在我院行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的71例患者的臨床資料。 結(jié)果 68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除，因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)后發(fā)生膽瘺1例，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中能簡(jiǎn)化手術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)； 復(fù)雜膽囊手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）26-150-02

The Application Value of Laparoscopic Partial-cholecystectomy in Complicated Cholecystectomy

XU Dan HU Jintai

The Second Hospital of North Sichuan Medical College，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of laparoscopic partial-cholecystectomy in complicated cholecystectomy. Methods The clinical data of 71 laparoscopic partial-cholecystectomy from July 2004 to April 2011 were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic partial-cholecystectomy was performed successfully in 68 cases，and converted to open surgery in 2 cases because of bleeding in operation，1 case happened bile leakage after surgery ， and was cured without operation. Conclusion Laparoscopic partial-cholecystectomy can simplify surgery and reduce risk in complicated cholecystectomy，but adaptation disease should be strictly controlled ， this is the key which can ensure the safety of operation.

[Key words] Laparoscopi partial-cholecystectomy； Complicated cholecystectomy

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已作為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式[1]。但術(shù)中一旦遇到膽囊周圍粘連嚴(yán)重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復(fù)雜情況時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的LC極易損傷周圍臟器或血管，往往中轉(zhuǎn)開腹，針對(duì)此類情況，我們采用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月～2011年4月我院共有71例患者施行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，男41例，女30例，年齡22～78歲，平均（48.5±9.7）歲。急性膽囊炎54例（其中膽囊壞疽4例），入院時(shí)均有明顯的右上腹痛，Murphy征（+），白細(xì)胞總數(shù)升高，超聲檢查膽囊腫大，膽囊壁增厚＞5mm，膽總管不粗，肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（最高者可達(dá)正常值6倍，已除外病毒性、酒精性、藥物性肝炎）；萎縮性膽囊炎12例，入院前均有反復(fù)的右上腹痛，無急性發(fā)作，術(shù)前超聲檢查膽囊均有不同程度的縮小（膽囊3～5cm），膽囊壁增厚＞3mm；膽囊結(jié)石合并肝硬化5例，術(shù)前依靠肝功能、超聲、CT等檢查證實(shí)，病因均為肝炎后肝硬化，Child分級(jí)A級(jí)。合并高血壓11例，心律失常5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。本組急診病人36例（均為急性膽囊炎），其中23例入院時(shí)肝功直接、間接膽紅素輕度升高，TBIL＜30μmol/L、DBIL＜15μmol/L，超聲檢查膽總管均不增粗，入院后即行抗感染、解痙、對(duì)癥等治療，控制高血壓、糖尿病等合并疾病， 3～7d后復(fù)查肝功均恢復(fù)正常，安排手術(shù)，平均（4.60±0.51）d；其余擇期病人入院后完善術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極處理合并疾病，2～11日后安排手術(shù)平均（6.20±2.64）d。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)建立氣腹，先鈍性分離膽囊周圍粘連，致密粘連可用電鉤切開，一定緊靠膽囊，警惕對(duì)胃十二指腸及結(jié)腸的損傷，若膽囊充血水腫明顯、張力高，可先行減壓。顯露膽囊三角，靠近膽囊壺腹部切開上下緣漿膜，鈍性推擠脂肪組織，如有滲血，可用紗布稍加壓迫，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，用生物可吸收夾夾閉，縱行切開膽囊前壁，先取出結(jié)石，然后環(huán)形切斷膽囊頸部，距離肝面約0.5cm自頸部向底部全層切除膽囊前壁，保留緊貼膽囊床的膽囊后壁。若發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連廣泛、纖維化，即“冰凍樣”粘連，無法解剖、分離出膽囊管，可逆行切除，于膽囊底部切開膽囊，先取出結(jié)石，然后緣著膽囊床（距肝面約0.5cm）向膽囊壺腹部方向全層切開膽囊壁，顯露膽囊內(nèi)腔并辨認(rèn)出膽囊管內(nèi)口，確認(rèn)有無結(jié)石嵌頓及殘留，距膽囊管內(nèi)口約0.5cm切除膽囊組織，用可吸收線縫合封閉膽囊管內(nèi)口。取出膽囊后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至清亮，用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁黏膜，檢查無漏膽、出血，于Winslow孔放置引流管一根。

2 結(jié)果

68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～130min，平均（88.5±20.4）min，術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間24～37h，平均（29.00±3.82）h，術(shù)后1～3d拔出引流管，住院時(shí)間4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中轉(zhuǎn)開腹，1例病人出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流7d后痊愈出院。全組病人無黃疸、膽囊動(dòng)脈再出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無殘留膽囊管結(jié)石。隨訪6個(gè)月～2年。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的臨床價(jià)值

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已有20多年的歷史，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但對(duì)Calot三角粘連致密、嚴(yán)重水腫或解剖不清的病例進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為防止膽道及周圍腸管的損傷，不應(yīng)勉強(qiáng)按標(biāo)準(zhǔn)的LC術(shù)式操作，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。若行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，既消除膽囊病灶、減少手術(shù)的創(chuàng)傷，又降低手術(shù)對(duì)膽道及周圍腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，能達(dá)到同膽囊切除術(shù)一樣的療效[2]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

①急性膽囊炎，尤其是急性化膿性及壞疽性膽囊炎，常有Calot三角重度充血水腫或粘連，使局部解剖不清，若強(qiáng)行分離，滲血嚴(yán)重時(shí)使術(shù)區(qū)顯露不清，極易誤傷膽管甚至門靜脈；②慢性萎縮性膽囊炎，由于長(zhǎng)期炎癥，膽囊壁不斷纖維化、增厚，體積縮小，使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失，與肝床緊密粘連，此時(shí)難以從漿膜下剝離、切除膽囊，若分離較深極易進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，可能引起大出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥；③伴有肝硬化門脈高壓者，由于側(cè)支循環(huán)形成，造成膽囊、Calot三角及膽總管周圍靜脈廣泛曲張，解剖分離Calot三角時(shí)，容易導(dǎo)致曲張的靜脈出血；④肝內(nèi)型膽囊，由于膽囊大部埋入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，剝離膽囊時(shí)容易切入肝實(shí)質(zhì)，損傷門靜脈右前分支或肝右前膽管分支，另外膽囊陷入肝內(nèi)，膽囊管的位置多緊貼肝臟，若炎癥多次發(fā)作，分離困難；⑤Mirrizi綜合征Ⅰ型，其解剖特點(diǎn)為膽囊壺腹或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫膽管，但未形成膽囊膽管瘺，由于結(jié)石嵌頓部位的膽囊壁可能與膽管或門靜脈粘連，分離時(shí)容易傷及膽管及門靜脈。

3.3 并發(fā)癥及預(yù)防措施

在對(duì)復(fù)雜膽囊施行手術(shù)時(shí)，正常組織結(jié)構(gòu)往往不易辨別，加之腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)自身的操作特點(diǎn)（曠置膽囊三角、保留部分膽囊后壁），容易出現(xiàn)膽漏、膽囊管殘留綜合征（cholecystic duct remnant syndrome，CDRS）、腸管損傷等并發(fā)癥。

膽漏是其主要并發(fā)癥[3]，發(fā)生的原因有：膽囊管殘端封閉不理想，鈦夾脫落或縫合不嚴(yán)密；殘留于膽囊床的膽囊后壁黏膜處理不到位，導(dǎo)致其中的迷走膽管滲漏。因此，術(shù)中如果能分離出膽囊管，盡量用可吸收夾夾閉，避免膽囊管炎癥消退后鈦夾脫落[4]，如果逆行切除膽囊，縫合封閉膽囊管時(shí)，必須要正確掌握進(jìn)針深度及方向，在保證縫合嚴(yán)密的同時(shí)，防止縫扎膽管；殘留的膽囊后壁黏膜必須完全電凝破壞，以徹底封閉迷走膽管，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

CDRS是指膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留＞1.0cm，發(fā)生感染、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，乃至再生炎性小膽囊而出現(xiàn)癥狀者。腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)后CDRS發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)[5]。膽囊頸部及膽囊管殘留過長(zhǎng)，膽囊管殘余結(jié)石是發(fā)生CDRS解剖基礎(chǔ)。為預(yù)防CDRS的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的適應(yīng)證，不作為常規(guī)手術(shù)，懷疑膽囊管殘留結(jié)石，可以用無損傷抓鉗向膽囊方向擠壓膽囊管，亦可經(jīng)膽囊管行膽道造影或膽道鏡檢查，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹[5]。

另外，腸管的損傷也不容忽視。急性炎癥期，當(dāng)鈍性分離膽囊周圍的粘連時(shí)，此時(shí)局部組織充血水腫嚴(yán)重，用力過猛可能將腸管戳傷穿孔；若粘連致密而用電鉤分離時(shí)，要警惕熱電效應(yīng)引起的腸管損傷，應(yīng)緊貼膽囊漿膜或在漿膜下分離以防止損傷粘連的腸管，同時(shí)用力要均勻，避免電鉤的反彈造成空腔臟器穿孔。

3.4 操作技巧及注意事項(xiàng)

①Calot三角解剖不清時(shí)不可強(qiáng)行分離，本組2例病人因該部位出血而中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)逆行膽囊部分切除，即使膽囊動(dòng)脈出血，亦可安全迅速處理。②部分切除膽囊前壁時(shí)應(yīng)注意同肝面距離，防止切入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。③術(shù)中鈍性分離粘連時(shí)，使用吸引器邊分離邊吸引，能保持術(shù)區(qū)顯露清晰。④對(duì)懷疑有惡變的，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能預(yù)防膈下感染，同時(shí)可觀察術(shù)后有無出血、漏膽的發(fā)生。

腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)具有簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少中轉(zhuǎn)開腹等優(yōu)點(diǎn)，在復(fù)雜的膽囊手術(shù)中，可作為標(biāo)準(zhǔn)LC的替代術(shù)式，但不能將其作為常規(guī)手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，若術(shù)中操作確實(shí)困難，為避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-07-12）