膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管11例手術(shù)治療分析

摘 要 目的：探討膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管的手術(shù)治療方法及療效。方法：對(duì)膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管患者11例，實(shí)行手術(shù)治療，一期修補(bǔ)瘺管，其中采用“筋膜-骨粉-筋膜”修復(fù)9例，半規(guī)管阻塞2例。結(jié)果：治療后均干耳，眩暈消失，隨訪1年以上無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管，清除病灶后，可以一期手術(shù)修補(bǔ)。應(yīng)根據(jù)迷路損傷程度選用不同修復(fù)方法。

關(guān)鍵詞 膽脂瘤 中耳炎 迷路瘺管 手術(shù)

迷路瘺管在慢性膽脂瘤型中耳炎中的發(fā)病率3.6%～13%^［1］，為其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。2003年10月～2009年10月收治迷路瘺管患者11例，均取得較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

11例（11耳）患者中，男5例，女6例；年齡36～59歲，平均44.2歲；左耳5例，右耳6例；均為膽脂瘤型中耳炎（均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)），2例為乳突根治術(shù)后；耳流膿病史11～41年，平均21.2年，乳突根治術(shù)后2例，1例術(shù)后5年，再流膿2年，1例術(shù)后20年，從未干耳；眩暈或頭暈6例，病史10天～1.5年，平均0.7年；周圍性面癱1例，病史1個(gè)月。術(shù)前聽(tīng)力檢查：2例全聾，其余9例0.5～2kHz平均氣導(dǎo)62.5dB HL，平均骨導(dǎo)33.2dB HL；術(shù)前瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性5例，陰性6例；術(shù)前均經(jīng)薄層CT掃描（水平位及冠狀位），提示迷路缺損10例。

手術(shù)方法：3例行改良乳突根治術(shù)，6例行伴乳突切除的開(kāi)放式鼓室成型術(shù)，2例行乳突再根治術(shù)。均在全麻下進(jìn)行。取耳后切口，在高倍顯微鏡下檢查，見(jiàn)迷路瘺管位于外半規(guī)管10例，后半規(guī)管1例；骨迷路缺損，膜迷路完整5例，骨迷路、膜迷路均破壞6例；其中1例為乳突根治術(shù)后20年，外半規(guī)管有大塊死骨形成，缺損范圍3mm×4mm（見(jiàn)圖1）。伴面神經(jīng)管破壞，面神經(jīng)水平段、垂直段裸露2例；天蓋骨質(zhì)破壞，硬腦膜暴露2例（其中1例為乳突根治術(shù)后病例）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口后嚴(yán)禁將吸引器對(duì)著瘺口吸引。將瘺口周圍病變留至手術(shù)最后處置，在高倍顯微鏡下仔細(xì)清除瘺口周圍膽脂瘤基質(zhì)及肉芽組織。剝離過(guò)程中避免撕扯，如病變組織與膜迷路有粘連時(shí)更應(yīng)注意；用微型金剛石鉆頭磨光瘺管邊緣直至顯露健康骨質(zhì)，迅速以事先制備好的顳肌筋膜覆蓋瘺口，筋膜外側(cè)填以自體骨粉混合生物膠制成的薄片，生物膠加固，再覆蓋一層筋膜，生物膠粘合；外側(cè)筋膜應(yīng)大于內(nèi)側(cè)筋膜，并與外耳道皮瓣有部分重疊，以利成活；瘺口深度大于半規(guī)管直徑的1/2（1例）或迷路完全離斷的（1例）則在切除瘺口附近膜迷路后實(shí)行半規(guī)管阻塞術(shù)，以肌肉塊及碎骨片填塞兩側(cè)斷端，再以顳肌筋膜覆蓋，生物膠粘合。外壓明膠海綿，碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后臥床休息，使用大劑量抗生素及類固醇激素治療。

圖1 CT掃描冠狀位（A）及水平位（B），乳突根治術(shù)后20年患者，顯示右側(cè)外半規(guī)管缺損，有死骨形成（箭頭處）。

結(jié) 果

所有病例術(shù)后隨訪1～7年。術(shù)腔均達(dá)到上皮化；7例術(shù)后出現(xiàn)不同程度眩暈、惡心、嘔吐，經(jīng)大劑量抗生素及激素治療后，均于1周內(nèi)消失；術(shù)后10天所有病例均能下床活動(dòng)，2例（實(shí)行半規(guī)管阻塞術(shù)者）術(shù)后1年在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)仍感頭暈、站立不穩(wěn)。聽(tīng)力檢查：除2例術(shù)前全聾者外，術(shù)后平均氣導(dǎo)69.7dB HL，骨導(dǎo)35.8dB HL，較術(shù)前聽(tīng)力提高4例，下降5例。

討 論

迷路瘺管多由膽脂瘤侵犯迷路骨質(zhì)引起，還可見(jiàn)于骨瘍型中耳乳突炎，偶見(jiàn)于中耳乳突手術(shù)或外傷后^［2］。由于其在膽脂瘤型中耳乳突炎中的高發(fā)病率，提醒臨床醫(yī)生在對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，均應(yīng)注意有無(wú)迷路瘺管的存在。迷路瘺管的術(shù)前診斷較為困難，據(jù)報(bào)道術(shù)前眩暈發(fā)生率50%～78%，瘺管實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率24%～72%^［3］，提示根據(jù)臨床癥狀及瘺管試驗(yàn)并不能準(zhǔn)確診斷。本組使用高分辨率CT水平位及冠狀位掃描，陽(yáng)性率90.9%，提示高分辨率CT檢查對(duì)迷路瘺管更有診斷意義。文獻(xiàn)報(bào)道迷路瘺管多發(fā)生于外半規(guī)管，少數(shù)位于上、后半規(guī)管、前庭或鼓岬處^［1］，本組10例（90.9%）位于外半規(guī)管，1例位于后半規(guī)管，提示中耳乳突手術(shù)中對(duì)于外半規(guī)管應(yīng)尤其注意檢查。另外，本組有2例為乳突根治術(shù)后發(fā)生的外半規(guī)管瘺，是否與前期手術(shù)損傷有關(guān)無(wú)法證實(shí)，但提醒在乳突根治術(shù)中應(yīng)注意對(duì)裸露骨面，尤其是迷路外表面裸露骨面的修復(fù)和保護(hù)。

對(duì)于膽脂瘤型中耳炎合并迷路瘺管，都應(yīng)行手術(shù)治療，在手術(shù)術(shù)式及瘺管周圍膽脂瘤基質(zhì)的處理上尚有爭(zhēng)議。本組全部采用開(kāi)放式技術(shù)，主要原因是開(kāi)放式技術(shù)視野更好，更便于暴露和徹底清除病變，也便于術(shù)后換藥和復(fù)查。在處理瘺管及其周圍病變時(shí)有作者^［4］提出應(yīng)根據(jù)聽(tīng)力情況、迷路破壞情況及外耳道骨壁破壞情況等分別采取保留瘺管膽脂瘤基質(zhì)、分期清除膽脂瘤基質(zhì)，修補(bǔ)瘺管和Ⅰ期手術(shù)清除膽脂瘤基質(zhì)并修補(bǔ)瘺管等3種手術(shù)方案。其主要考慮是擔(dān)心清除膽脂瘤基質(zhì)會(huì)并發(fā)迷路炎而引起全聾。有研究表明上迷路（前庭迷路）和下迷路（聽(tīng)迷路）之間存在著分隔系統(tǒng)，使上、下迷路相對(duì)注：β-HCG下降率公式（治療前血β-HCG—治療后β-HCG值）/治療前血β-HCG值。獨(dú)立，而且炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的膜半規(guī)管粘連也限制了炎癥向下迷路的擴(kuò)散，故只要處理得當(dāng)，Ⅰ期清除病變和修補(bǔ)瘺管后聽(tīng)力是可以保存的。本組均采取Ⅰ期手術(shù)清除病變后立即修補(bǔ)瘺管，除2例術(shù)前全聾者外，均未出現(xiàn)聽(tīng)力嚴(yán)重下降或全聾，故認(rèn)為在感染可控制的前提下，Ⅰ期手術(shù)修補(bǔ)瘺管是可行的，但應(yīng)注意在高倍顯微鏡下仔細(xì)操作，避免由于手術(shù)操作造成迷路損傷加重。

修補(bǔ)瘺管的方法，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。較小而淺的瘺管（深度小于半規(guī)管直徑的1/2）可用顳肌筋膜覆蓋修補(bǔ)，但考慮單層筋膜厚度及強(qiáng)度均不夠，術(shù)后易受外界氣壓或溫度刺激而導(dǎo)致眩暈，我們采用“筋膜-骨粉-筋膜”的“三明治”式修補(bǔ)，期間以生物膠粘合，有效加強(qiáng)了修補(bǔ)材料的厚度及強(qiáng)度，避免了術(shù)后眩暈的發(fā)作。但應(yīng)注意使用生物膠時(shí)，不能使其接觸內(nèi)、外淋巴，以免引起迷路受損。瘺管深度大于半規(guī)管直徑的1/2或迷路完全離斷者，則需切除膜迷路，用顳肌塊和碎骨片填塞迷路兩斷端，以徹底隔絕內(nèi)、外淋巴系統(tǒng)和外界的聯(lián)系，消除眩暈。術(shù)后應(yīng)使用足量抗生素和類固醇激素以防治漿液性迷路炎和保護(hù)耳蝸功能。

參考文獻(xiàn)

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