醫生手記

艱難的決定

醫生不能逼著患者及其家屬們走向孤獨的境地，也不要讓他們背負自主權的負擔。但患者也應該放棄那些古怪的懷疑，代之以和醫生真誠交流，一起努力。

文·醫學博士 章寶蓮 編輯·劉艷

誰來做決定

在接受完外科手術培訓不久，我便和一位年輕的醫生一起工作。他是那種有感染力的人，不僅是因為他的臨床經驗，更是因為他對病人的專注。他身軀健碩有力，但他似乎從來沒有居高臨下的感覺，每當和病人說話時，他會出人意料地垂下眼簾避開病人的目光。他會認真地傾聽病人敘述病痛的每一個細節，每次問診結束之前，總會詢問病人是否還有他沒解釋清楚的問題。

所以，當看到他在護士站，向護士抱怨病人的家屬時，我非常驚訝。這位病人快死了，年輕的醫生安排了和病人家屬的病情通報會，商談撤掉生命支持系統和藥物治療并著手進行臨終關懷。家屬一直在喋喋不休地問問題，并最終拒絕做任何決定或者撤除任何治療手段。“我一直在和他們說，繼續給他們的親人造成痛苦或者讓他走得舒服一些？受罪或是舒服，都要由他們做決定，但最終他們沒有做決定便徑直出了房間。”

醫生放棄的權力

繼續還是放棄？這個決定被理所當然地認為屬于醫生的專屬范圍，病人即便參與的話，往往也是在最終決定時沒有什么話語權。但是這種家長式的決策程序在上世紀60年代末和70年代隨著一些運動的興起而發生改變，要求給病人授權的呼聲在增長。近些年，隨著醫療糾紛的增多，很多醫生也樂于將決定權放手給家屬和患者。不論在國內的醫學院，還是這里的醫院，像我這樣的年輕醫生們都被告誡：除了急診或者一些無足輕重的決定之外，不要做有關病人的任何決定。

但越來越多的研究表明：對醫生太多的約束并非對病人都有好處。在醫生把讓病人自己做決定同尊重病人劃等號的時候，大量的病人卻并不這樣看。事實上，似乎是對大多數病人而言，那些需要自己做的決定，從一開始就根本不是自己想要的。

研究人員在芝加哥大學調查了8000多位住院病人。當需要做醫療決定時，幾乎所有的受訪者都希望他們的醫生提供幾種選擇并提出他們的意見。但是2/3的病人也寧愿讓他們的醫生根據自己的病情做最終的決定。法爾·A·柯林博士是一名芝加哥大學的醫學助理教授，也是這項研究的一位作者，他說：“數據清楚地表明大多數病人自己并不愿意做這些決定。”

共同做決定

很顯然，在病人的最佳醫療手段仍不明確、治療方案不夠淺顯易懂時，醫生讓病人或其家屬做決斷，會讓本已緊張的事態更趨惡化。如果一名具有豐富臨床經驗的醫師都感覺有很大的不確定性，試想一下：病人及其家屬會感覺多么嚴重的焦慮和困惑！但病人及其家屬卻經常認識不到，他們的醫生也許正在為自己的擔心而絞盡腦汁。這種情況下，會有一些醫生以一種隱約的方式指導病人做決定，例如是否需要繼續治療無法挽救的垂危病人，醫生會用帶傾向性的詞語來形容不同的選擇，“舒服的”或“痛苦的”。也有一些醫生會隱藏自己的意見，堅持客觀和不帶感情色彩的原則，但這對患者并無益處。

誠然，從道義上講：醫生不應該規避自己的責任，逼著患者及其家屬們走向孤獨的境地，也不應該讓他們背負自主權的負擔。但患者也應該放棄那些古怪的懷疑，代之以和醫生真誠交流，一起努力，這才是最好的解決辦法。

醫生，另類的弱勢

信者為醫？藥開多了是過度醫療，開少了是水平不行。待患如親？治好了是“涌泉相報”，治不好是“拔刀相向”。在這場關于信任的糾紛中，醫生也成了“病人”，而病人卻無法自救。

醫生被砍，是誰的悲劇？

2011年9月15日，在同仁醫院，徐文——一個文靜、柔弱的女醫生，倒在了血泊中，慘不忍睹，她是被自己的患者砍傷的。徐文大夫在同仁醫院是有口皆碑的：技術好，人又和氣，同事們信得過她，愿意把自己的親戚朋友托付給她；病人信得過她，復診總要找她加號；出門診，從上午8點看到下午兩、三點鐘不吃不喝、不上廁所是常態。

慢慢的，知道了兇手叫王寶洺，一個喉癌病人，2006年做的手術，2007年復發，自己認定是手術沒做好（按他的話講叫“偽手術”）導致他復發。幾經調解和溝通后，在沒有得到滿意答復的情況下，他舉起了刀。

事后，我上網仔細搜尋，卻發現各個論壇都是對醫生的謾罵，對當前醫德的拷問。甚至有人炮制了個帖子叫《醫生與搶劫犯的區別》，似乎醫生這一職業在中國已經成了最為人不齒的職業，所有醫生的良心道德甚至人性都喪失殆盡。在網絡上，除了醫生自己，沒有人不罵醫生。可是這些人卻不知道：徐文醫生是我國目前最好的耳鼻喉科醫生，這個最好甚至沒有“之一”，王寶洺舉起的不僅僅是泄私憤的利刃，也是斬斷很多耳鼻喉癌患者及其家屬希望的屠刀。

是罪孽深重，還是誤解太多？

雖然，在很多人的眼中，醫生罪孽深重。但作為醫生，我們自己卻常常搞不清楚我們的罪孽究竟在哪。我也嘗試從大家給醫生的罪狀中找出了幾條：

第一條，就是醫德喪失，見死不救。但大眾卻常常不理解，碰上沒錢的病人，搶救的用藥和損耗，最后都得從醫生頭上扣。這些年，我見過的為逃費病人墊錢的醫生不在少數。救了人自己得貼錢，說不定還得惹官司。這樣的事，開飯店的人、賣服裝的人、各個行業的人，誰會干呢？上學的時候，有一位老師曾自豪地講過一件事：在學校操場碰上異物窒息的小學生，他當場用水果刀切開氣管，救了孩子一命。放在今天，不知道他還會做那樣的選擇嗎？那種情況，救過來的幾率只有50%。救不活，家屬會不會認為是你把人家的喉嚨切開弄死的？就是救過來了，緊急情況下的切口疤痕和感染也很麻煩。家屬如果不能理解，再翻出什么消毒啊、知情權啊，醫療處置常規什么的，說不定醫生的職業生涯就這么賠進去了。

第二條，就是亂宰病人、亂開藥、亂檢查。對比常常是六、七十年代，那個年代的事兒我沒趕上，也不想多說。只想請大家查看一下在那個時代老百姓的治療死亡率是多少。

法學界對醫療行為，或者說醫患關系的法律屬性沒弄明白，即定位不準；醫療資源配置不公，使人們對政府的不滿情緒轉移到了醫院或醫生的頭上；醫療風險的保險機制缺失，進一步引起人們對政府的不滿和對醫學的誤解。而這些后果，難道都應該由醫生個體承擔嗎？我想，這是公眾需要理性看待并且理解的一件事。如若不然，李文、張文、劉文，也許會不斷出現，而當患者需要醫生時，卻發現敢于為你病情負責的醫生寥寥無幾了。