Narcotrend在靜吸復(fù)合全麻減淺期鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)Narcotrend（NT）在全麻減淺期鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)效能。方法 選擇60例擇期手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組。關(guān)腹膜時(shí)或骨科內(nèi)固定完成時(shí)停止吸入麻醉，洗肺到NT指數(shù)（NI）維持C級(jí)2min時(shí)，開始靶控輸注異丙酚濃度2mg/L。Ⅰ組根據(jù)基本的生命體征調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度到手術(shù)結(jié)束；Ⅱ組調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度使肺泡呼氣末濃度維持在（0.6±0.1）MAC到手術(shù)結(jié)束。觀察兩組NI、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化，比較兩組內(nèi)和組間NI，記錄和比較兩組術(shù)后PACU期間各種恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組靶控3min的NI與基礎(chǔ)值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），Ⅱ組麻醉恢復(fù)比Ⅰ組滿意。結(jié)論 Narcotrend監(jiān)測(cè)能客觀反映全麻減淺期患者鎮(zhèn)靜深度變化。

[關(guān)鍵詞] Narcotrend；減淺期；鎮(zhèn)靜；深度監(jiān)測(cè)；異丙酚；七氟烷

[中圖分類號(hào)] R614.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）31-92-03

Application of Narcotrend-assisted Depth of Sedation Monitor during Lightening from Inhalation-intravenous Balanced Anesthesia

WU Tianliang HAN Ying YU Guocan

Department of Anesthesiology，F(xiàn)uyang People’s Hospital in Zhejiang Province，F(xiàn)uyang 311400，China

[Abstract] Objective To assess the effect of Narcotrend-assisted on sedation depth monitoring during lightening from inhalation-Intravenous balanced anesthesia. Methods Sixty patients undergoing elective surgical procedures under general anesthesia were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups. When peritoneum was closing or orthopedic fixation was completed，sevoflurane was discontinued and fresh gas flow was increased to make NI maintain at C level for 2 min，then anesthesia was administered with target-controlled infusion（TCI）of propofol with target plasma concentration（Ce）of 2 mg/L，in groupⅠsevoflurane was adjusted in accordance with basic vital signs，in groupⅡ sevoflurane was adjusted to achieve an end-tidal concentration level of（0.6±0.1）MAC until the end of surgery. The followings were recorded and compared NI，Mean arterial pressure and Heart rate. Recovery quality were recorded and compared between two group. Results In two group the Narcotrend target-controlled NI were lower at 3 min than those before TCI（P＜0.05）. They were found better recovery quality in group Ⅱ than in groupⅠ（P＜0.05）. Conclusion Narcotrend monitor can be used for predicting the depth of sedation objectively during lightening from inhalation-Intravenous balanced anesthesia.

[Key words] Narcotrend；Lightening；Sedation；Depth monitor；Propofol；Sevoflurane

因?yàn)槟壳斑€沒有理想的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)手段，所以全麻中鎮(zhèn)靜深度測(cè)量是目前有待解決的問題。近年來(lái)，有一種新的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany），它能將原始腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析分級(jí)（Narcotrend stage，NTS），從而將腦電圖分為A～F，共6級(jí)，形成從0～100的趨勢(shì)指數(shù)，顯示麻醉深度。其中A級(jí)表示清醒狀態(tài)，B級(jí)表示輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，C級(jí)表示深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，D級(jí)表示適宜麻醉狀態(tài)，E級(jí)表示深麻醉狀態(tài)，F(xiàn)級(jí)表示出現(xiàn)逐漸增多的爆發(fā)性抑制到腦電靜止[1]。推薦手術(shù)時(shí)麻醉維持在麻醉深度指數(shù)（Narcotrend index，NI）D或E狀態(tài)，很少有人將麻醉維持于C或D級(jí)。本文通過麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀（Narcotrend，NT）在靜吸復(fù)合全麻減淺期監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度，評(píng)價(jià)Narcotrend在靜吸復(fù)合全麻減淺期的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)效能，為臨床監(jiān)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例擇期估計(jì)手術(shù)時(shí)間在3～4h的手術(shù)患者，預(yù)計(jì)關(guān)腹或手術(shù)結(jié)束縫合傷口時(shí)間大于20min，其中脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定23例，股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定12例，早中期開腹直結(jié)腸癌根治手術(shù)6例，胃癌根治術(shù)4例，開腹膽囊切除伴膽總管切開取石15例。擬在全麻氣管插管下行手術(shù)，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡25～39歲，男32例，女28例，體重55～86kg。60例患者隨機(jī)分成2組，每組30例。術(shù)前一般情況好，無(wú)復(fù)合其它外傷史，無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)嚴(yán)重肝、腎及心、腦血管疾病史，均無(wú)復(fù)合硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局部神經(jīng)阻滯，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，均不使用術(shù)前藥。

1.2 術(shù)前術(shù)中監(jiān)測(cè)和一般處理

入室后開放靜脈通道，輸入復(fù)方乳酸鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）。用酒精棉球脫去前額和雙眼外耳廓間皮膚的油脂，各組均按照機(jī)器說明推薦的位置粘貼NT電極，測(cè)試電極電阻≤6kΩ，3個(gè)電極之間電阻差≤3kΩ，采用單通道，NT通過放大器連接于NarcotrendTM（4.0版，MT Monitor Technik GmbH und Co，德國(guó)）。

各項(xiàng)監(jiān)測(cè)完畢后，常規(guī)全麻誘導(dǎo)，以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚（1.5～2）mg/kg（批號(hào)：080205，意大利Astra Zeneca公司）、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg順序靜脈推注，3min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，使用Primus麻醉工作站（德國(guó)Drauml;ger公司）監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）和肺泡呼氣末濃度，調(diào)節(jié)潮氣量為（6～10）mL/kg，維持PETCO2 30～40mmHg，術(shù)中氧流量為1L/min，吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥公司，批號(hào)：10102131）2%～3%維持麻醉，使術(shù)中麻醉狀態(tài)維持在麻醉意識(shí)深度D或E級(jí)，必要時(shí)靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.05mg/kg或芬太尼0.1μg/kg，整個(gè)術(shù)中HR＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.2～0.5mg，SP＜85mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10mg。

關(guān)腹膜時(shí)或骨科內(nèi)固定完成時(shí)停七氟烷，并以（6～10）L/min新鮮氧氣快速?zèng)_洗，當(dāng)NI達(dá)到C級(jí)2min時(shí)（即全麻減淺期開始的基礎(chǔ)值），對(duì)應(yīng)指數(shù)在65～79（Ⅰ組Narcotrend監(jiān)護(hù)屏幕數(shù)據(jù)此時(shí)背向麻醉者，由另外專人記錄NI數(shù)據(jù)，Ⅱ組Narcotrend監(jiān)護(hù)屏幕數(shù)據(jù)面向麻醉者），并通過具有Diprifusor系統(tǒng)的Alaris輸注泵，兩組均施行異丙酚靶控輸注（TCI），TCI靶控濃度（Ce）均為2mg/L，Ⅰ組根據(jù)基本的生命體征（血壓、心率）調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度維持到手術(shù)結(jié)束（即MAP比基礎(chǔ)值高20%，HR高于90次/min，七氟烷吸入濃度加大），Ⅱ組當(dāng)七氟烷呼末濃度在0.6MAC左右，打開吸入七氟烷調(diào)節(jié)氧流量，在氣體監(jiān)護(hù)儀的指導(dǎo)下維持肺泡呼氣末濃度在（0.6±0.1）MAC至手術(shù)結(jié)束，患者送到PACU，手術(shù)結(jié)束時(shí)停TCI和七氟烷，不用任何其它藥，保持手術(shù)室安靜。記錄全麻減淺期七氟烷異丙酚用量，手術(shù)時(shí)間大于4h排除在本研究外。

1.3 數(shù)據(jù)記錄

從關(guān)腹膜時(shí)或骨科內(nèi)固定完成時(shí)兩組NI達(dá)到C級(jí)保持2min時(shí)，記錄兩組靶控前（基礎(chǔ)值）及靶控后1min、3min、5min、10min、20min監(jiān)測(cè)指數(shù)（NI）與平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、手術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、送出PACU時(shí)間（停藥到呼之睜眼之間的時(shí)間、停藥到拔除氣管導(dǎo)管之間的時(shí)間、停藥到患者知道地點(diǎn)和人物之間的時(shí)間、停藥到患者生命體征基本達(dá)到術(shù)前情況之間的時(shí)間）、術(shù)后惡心嘔吐情況。兩組病例PACU期間NI數(shù)值3min記錄一次（患者送入PACU 2分鐘開始記錄）。術(shù)中SpO2維持在99%～100%，術(shù)后1～2d使用Kamal等的隨訪方法[2]訪視術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組內(nèi)各時(shí)段監(jiān)測(cè)值間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間監(jiān)測(cè)值比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCI前后各時(shí)段NI、MAP、HR的變化

與基礎(chǔ)值比較，兩組TCI后3min NI數(shù)值與基礎(chǔ)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 麻醉減淺期用藥量和全麻減淺期、PACU期間的NI平均指數(shù)

與Ⅰ組比較，Ⅱ組全麻減淺期七氟烷用量較少（P＜0.05），Ⅱ組全麻減淺期平均NI指數(shù)較高（P＜0.05），Ⅱ組患者PACU期間平均NI指數(shù)較高（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

所有患者術(shù)后均未見明顯的惡心、嘔吐等副反應(yīng)，術(shù)后1～2d訪視術(shù)中均無(wú)知曉情況。

3 討論

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀是新近研制出的腦電監(jiān)測(cè)儀器，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：數(shù)據(jù)分級(jí)完善，NT將意識(shí)由清醒到最深程度麻醉共分為6級(jí)和15個(gè)亞級(jí)，并同時(shí)給予相應(yīng)的數(shù)值，數(shù)據(jù)處理迅速，監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低；在區(qū)分異丙酚各種麻醉狀態(tài)方面，Schmidt等[3]發(fā)現(xiàn)只有NI可以有效區(qū)分清醒與各種麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此，本文采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的麻醉鎮(zhèn)靜深度。

異丙酚因增強(qiáng)抑制性γ-GABA突觸的活性而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，異丙酚TCI已被證明優(yōu)于手動(dòng)控制輸注的技術(shù)[4]，是根據(jù)患者的具體情況結(jié)合房室模型計(jì)算出的個(gè)體給藥方案，實(shí)現(xiàn)了靜脈用藥的個(gè)體化。靶控輸注可維持血藥濃度穩(wěn)定，麻醉的可控性強(qiáng)，有利于鎮(zhèn)靜深度的調(diào)整，維持良好的鎮(zhèn)靜深度。本文TCI 3min時(shí)NI與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而3min之后的各數(shù)值之間無(wú)差異，說明異丙酚TCI濃度為2mg/L，3min左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)，之后是維持血漿或效應(yīng)室的濃度穩(wěn)態(tài)的過程，鎮(zhèn)靜深度相當(dāng)。這證實(shí)了Schmidt等[3]的研究，提示NI對(duì)于異丙酚的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有很好的區(qū)分作用。Wilhelm等[5]對(duì)4630例異丙酚全憑靜脈麻醉患者進(jìn)行了多中心前瞻性Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)研究，在外科手術(shù)結(jié)束時(shí)，異丙酚輸注的Narcotrend靶控值維持在C階段可獲得滿意的麻醉清醒，減少PACU時(shí)間，術(shù)后惡心嘔吐少，主要是異丙酚麻醉清醒后抗嘔吐的效果仍能繼續(xù)數(shù)小時(shí)。為了盡可能減少其它鎮(zhèn)靜藥物的可能干擾，所有患者均未使用術(shù)前藥。

本文采用七氟烷維持麻醉，主要是因?yàn)樗谘褐械娜芙舛容^低，肺泡內(nèi)殘留的七氟烷呼出快速，在麻醉監(jiān)護(hù)儀的指示下，能夠在有效的時(shí)間內(nèi)使肺泡濃度下降到指定的范圍。按照NI指示造成麻醉減淺的狀態(tài)，也是每個(gè)全身麻醉后期都要經(jīng)歷的麻醉過程。七氟烷維持麻醉減淺期肺泡呼氣末濃度（0.6±0.1）MAC，保證了手術(shù)結(jié)束期麻醉鎮(zhèn)痛。從麻醉減淺期七氟烷用量、全麻減淺期、PACU期間平均NI分析，在異丙酚鎮(zhèn)靜濃度相同時(shí)，Ⅰ組患者七氟烷用量大于Ⅱ組患者，勢(shì)必造成全麻減淺期、PACU期間平均NI低于Ⅱ組，導(dǎo)致患者在PACU的清醒和恢復(fù)時(shí)間都長(zhǎng)于Ⅱ組，雖然我們不知道此時(shí)患者的麻醉鎮(zhèn)靜深度究竟有多深，但從本文可提示Ⅰ組患者在全麻減淺期麻醉鎮(zhèn)靜深度大于Ⅱ組，即Ⅱ組的這種鎮(zhèn)靜深度在全麻減淺期已經(jīng)夠了。因此筆者認(rèn)為，Narcotrend在靜吸復(fù)合全麻減淺期鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)中起到很好的指導(dǎo)作用。

采用七氟烷維持麻醉減淺期的鎮(zhèn)痛，在復(fù)合異丙酚靶控輸注的良好鎮(zhèn)靜維持狀態(tài)下進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，且電極按照機(jī)器說明放置，電極之間電阻差≤3kΩ，保證本文結(jié)果的可靠。總之，本文60例患者都在靶控輸注異丙酚和吸入麻醉藥七氟烷的雙重保護(hù)下[6]，患者可以免受手術(shù)刺激帶來(lái)的知曉，這也可能是術(shù)中知曉發(fā)生率低需要大量臨床病例觀察術(shù)中知曉的緣故。

綜上所述，Narcotrend在靜吸復(fù)合全麻減淺期能客觀反映患者意識(shí)深度變化，它可幫助完成大型手術(shù)減淺期的臨床麻醉管理。

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（收稿日期：2011-08-01）