鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎療效觀察

【摘要】 目的 觀察鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 54例（54眼）慢性淚囊炎患者，均在鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術，隨訪6個月~3年，觀察其療效。結果 治愈50例，好轉2例，無效2例，總有效率96.29％。結論 鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術與傳統的鼻外淚囊鼻腔吻合術比較具有微創、不影響美容、治愈率高的優點，是較為理想的治療方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 慢性淚囊炎； 鼻內鏡術； 淚囊鼻腔造孔術

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慢性淚囊炎是一種眼科常見病，主要表現為溢淚、溢膿、皮膚潮紅、糜爛、并常伴有結膜炎和皮膚濕疹，嚴重者可引起角膜潰瘍，導致失明，多由鼻淚管下端阻塞引起。治療以手術為主，手術方法有鼻外法和鼻內法兩種，經典的手術方法為鼻外淚囊鼻腔吻合術［1］，然而，此術式遺留面部瘢痕，使追求美觀的患者難以接受。隨著鼻內鏡技術的發展和醫療技術的改進，鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術為慢性淚囊炎手術治療開辟了一條新的途徑，該術式不遺留瘢痕、美容、微創、恢復快、頗受醫患青睞。筆者所在科自2007年1月~2010年4月采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎54例，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月~2010年4月在筆者所在科就診的慢性淚囊炎患者54例，均為單眼，其中女45例，男9例；年齡18～69歲，平均36.6歲；病程8個月~16年；鼻甲肥大者4例，鼻中隔偏曲者3例。均符合慢性淚囊炎診斷標準，淚囊碘油造影確診。臨床表現表現為溢淚，壓迫淚囊區見膿性分泌物自下淚點溢出，淚道沖洗不通，鼻淚管阻塞，經保守治療無效。排除鼻腔或淚囊腫瘤者，淚小點或淚小管狹窄、阻塞者，曾經有過鼻外淚囊鼻腔吻合術或鼻內鏡下鼻腔造孔術者。

1.2 手術方法 采用內鏡下淚囊鼻腔造孔術。使用杭州桐廬醫療器械總廠產0°、30°鼻竇內窺鏡及手術器械。手術基本按三個標準步驟進行［2］，患者取仰臥位，用1%丁卡因/1∶100 000腎上腺素混合液浸濕之棉片作鼻腔表面麻醉，用1%利多卡因加0.1%腎上腺素作中鼻甲前側黏膜浸潤麻醉。采用0°和30°鼻內鏡，先處理影響手術操作的疾病，在0°鼻內鏡的觀察指引下，在中鼻甲前端附著處，鉤突為后界，以鐮狀刀作直徑約為1~1.5 cm的弧形切口，至骨表面，用剝離器剝離黏骨膜并將其去除，暴露上頜骨額突及淚骨前部，此時可見二者之接合骨縫。在30°鏡指引下，用電鉆磨除之，形成直徑約為1.2～1.6 cm的骨窗，暴露淚囊內壁，可見淚囊內壁呈藍色。自下淚點、淚小管導入淚道探針，進入淚囊，可確定淚囊已準確暴露。在探針指引支撐下，環形切除淚囊內壁，形成直徑6~7 mm矩形瓣，后瓣覆蓋骨孔后緣并與鉤突前緣黏膜瓣對合，銀夾固定，取出探針，用慶大霉素、地塞米松液沖洗淚道，見沖洗液從鼻腔造孔處流出即可。術后兩周內抗生素治療，每日用自配沖洗液（生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、麻黃堿）沖洗淚道及鼻腔一次，1周后每3天沖洗一次，1個月后每周沖洗一次，維持2個月。

1.3 療效評定標準 治愈：經鼻內鏡檢查見鼻腔外側壁淚囊口形成，上皮化、溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉：鼻內淚囊造孔形成，上皮化、溢淚癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通，造口閉鎖［3］。治愈和好轉均視為手術成功，治愈和好轉相加為總有效率。

2 結果

本組54例（54眼），治愈50例（92.59%），好轉2例（3.7%），無效2例（3.7），總有效率96.29%。所有病例均隨訪6個月~3年，在鼻內鏡下觀察，無明顯并發癥發生。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病，淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的有效方法。其目的是在淚囊與鼻腔之間建立一條新通道來代替阻塞的鼻淚管引流淚液。傳統的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術是經眼內眥部皮膚切口行淚囊鼻腔吻合，但由于手術經面部切口，術中損傷大，手術操作較復雜，在吻合時，視野小，縫合較困難；術后由于組織創傷收縮粘連，以及眼科醫師無法清理鼻腔內的吻合口，如吻合口肉芽組織增生或瘢痕形成［4］，造成吻合口閉鎖，導致手術失敗。據統計鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術的失敗率為3～15%［5］，而且術后面部遺留瘢痕，影響美容，不易被年青患者接受。若合并鼻腔內結構畸形，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，則手術困難，需先行鼻腔手術，二期行淚囊鼻腔吻合術，給患者造成痛苦，增加經濟負擔。

多年來，國內外許多學者探索面部不留瘢痕的手術方法，即經鼻腔行淚囊吻合術［2，3］。隨著鼻內鏡外科和鼻眼外科的發展、普及，鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術逐漸成為替代傳統鼻外淚囊鼻腔吻合術的理想術式。其優點為：（1）面部不留瘢痕，易被患者接受。（2）直視下手術，視野清晰，損傷小，出血少，方法簡便。（3）可同時處理鼻腔內病變，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，為患者減輕以濟負擔，減少多次手術的痛苦。（4）術中對淚囊周圍組織損傷小，可保留淚囊原有功能［6］。（5）避免了經皮手術損傷內眥韌帶和內眥血管的弊病［7］，而且還保留了眼的環狀肌肉、瞼板前的纖維，內眥韌帶及其導淚功能［8］。

筆者所在科室自2007年以來開展鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術，經在總結前人經驗和臨床實踐的基礎上，發現鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎要取得良好效果需注意以下幾點：（1）鼻腔內淚囊定位一定要準確。淚囊長12～15 mm，位于前后淚嵴之間的淚囊窩內，淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻甲的前端，鼻丘的外側。水平切面上見組成淚囊骨性內壁有兩部分：上頜骨額突和淚骨，二者之間有一骨縫，淚骨依鉤突附著處而分為前后兩部分，淚骨前部參與淚囊骨性內壁的組成，后部參與眶內壁的組成。因此，淚囊上界平中鼻甲附著處，前界為上頜骨額突，后界是鉤突。即在中鼻道前端平中鼻甲水平磨除上頜骨額突及淚骨前部，就可暴露淚囊內壁。（2）造骨孔一定要夠大。淚囊處造骨造孔的大水是影響手術成功率的重要因素，特別是縱軸方向［9］。筆者我們設計骨孔為1.2～1.6 cm，保證了手術成功率。（3）淚壁與鼻腔黏膜一定要固定好。筆者我們使用銀夾固定。（4）注意鼻腔狀況。鼻腔、鼻竇疾病或解剖異常可導致手術失敗，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，既影響手術操作，又易致造孔粘連閉鎖，因此，應在術前處理鼻腔鼻竇病變。本組中同期行部分鼻甲切除4例，鼻中隔矯正3例，均獲得痊愈。（5）熟練的手術技術。術者應具有熟練的鼻內鏡手術技巧和熟悉鼻腔局部解剖，術中細致操作，準確暴露。（6）術后換藥及隨訪。術后換藥十分重要［10］，應在鼻內鏡下及時清理術腔干痂或肉芽，處理術腔粘連，并定期沖洗淚道，隨訪6個月以上。

綜上所述，鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術以微小的創傷達到了良好的手術療效，易被患者接受，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 吳燕，王庭剛，張艷萍，等.內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(1)：65-66.

［2］ 周兵，唐忻.鼻內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術（附35例療效分析）.耳鼻咽喉:頭頸外科，1994，1(2)：80.

［3］ 韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社，2001:154.

［4］ 程婷玉，鄭志生，徐港生，等.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術12例報告.中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（1）：45.

［5］ 劉鵬，李士新，孫德義，等.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（4）：300-302.

［6］ 王榮光，許庚，郭寶煌.鼻內窺鏡手術圖解.北京：解放軍出版社.1998:183.

［7］ 韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社，2001:151-156.

［8］ 葉霞，施小恬，金國榮，等.改良淚囊鼻腔吻合術與內鏡鼻腔淚囊造孔術臨床對比觀察.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9（5）：316.

［9］ 李永強，張文山.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(1)：33-34.

［10］ 周兵，唐忻.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術及影響預后的因素與分析.耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1995，2(4)：206.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：郎威）