創傷性連枷胸的臨床救治體會

【摘要】 目的 探討創傷性連枷胸的臨床救治經驗。方法 對救治的37例創傷性連枷胸病例進行回顧性分析。結果 本組治愈或基本治愈34例，死亡3例。結論 提高連枷胸的早期診斷水平，注重連枷胸固定的同時，積極治療肺挫傷，可防止呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生，提高救治成功率。

【關鍵詞】 胸部創傷； 連枷胸； 肺挫傷

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連枷胸多因強大暴力致多根多段肋骨骨折，特別是前胸壁多很多段肋軟骨骨折，使胸壁失去穩定性，發生反常呼吸，并多同時發生肺挫傷，直接影響呼吸、循環功能，如不及時恰當處理，可引起嚴重的呼吸、循環功能障礙［1］。筆者所在醫院2008年5月~2011年5月共收治創傷性連枷胸患者37例，通過一系列綜合方法治療，效果滿意，現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男23例，女14例，年齡17～75歲，傷后30 min至22 h入院。致傷原因:交通傷27例，墜落傷6例，撞砸傷4例。肋骨骨折3～17根，單側肋骨骨折11例，雙側肋骨骨折26例。全并血、氣胸26例，脊柱、骨盆及四肢骨折16例，心臟挫傷11例，顱腦損傷3例，縱隔氣腫3例，肝損傷3例，脾損傷2例，膀胱損傷1例。

1.2 方法 患者入院后常規給予吸氧，保持呼吸道通暢，應用抗生素防治感染，靜脈應用鹽酸氨溴索，早期應用激素沖擊治療；休克患者給予抗休克治療，血氣胸者給予胸腔閉式引流，進行性血胸者行剖胸止血；針對胸壁軟化，采用寬膠布或胸帶加壓包扎固定6例，肋骨骨折內固定20例，其中鋼絲內固定4例、鎳鈦合金肋骨環抱式接骨板進行骨折內固定7例；合并低氧血癥者給予呼吸機輔助呼吸。

2 結果

全組37例，治愈或基本治愈34例，死亡3例。其中1例死于急性ARDS，1例死于嚴重肺部感染所導致的多器官功能不全綜合征，l例嚴重多發性損傷患者傷后早期因失血性休克及嚴重顱腦損傷死亡。

3 討論

3.1 連枷胸的發病機制 連枷胸常發生于嚴重沖撞和擠壓傷后，重點要問清致傷原因、時間、暴力大小、作用部位，觀察疼痛、呼吸困難、咯血、休克等癥狀及嚴重程度。在多處肋骨骨折時，因兩處或兩處以上的肋骨斷端即與整個骨性支架分離，在胸腔負壓的作用下出現局部胸壁軟化和浮動，稱連枷胸［2］。連枷胸造成吸氣時胸壁內陷、呼氣時胸壁向外凸出，使兩側胸腔的壓力失去平衡，此稱反常呼吸。反常呼吸的結果可造成咳嗽無力、排痰困難。肋骨骨折特別是連枷胸多繼發嚴重肺挫裂傷、肺泡及間質出血水腫、肺不張、肺實質病變，肺的順應性、潮氣量隨之降低，導致嚴重呼吸困難和低氧血癥，有效呼吸面積及功能殘氣量減少或縱隔擺動影響血液回流，結果造成呼吸、循環功能紊亂，以上結果相互影響形成惡性循環，可在短時間內威脅傷員生命，病死率高達10%以上。

3.2 連枷胸的臨床診斷 只要傷員情況允許，必須急攝立位后前位全胸片，必要時加攝側位和斜位片，普通胸片不僅對肋骨骨折的部位、根數、單處或多處的確診提供重要的依據，而且對繼發性胸腔腹內臟傷的診斷亦提供了客觀的根據［3］。但應注意以下幾點，傷員危重時只要經前體格檢查即可作初步診斷，并優先做急救處理，不要因強求X線攝片而延誤救治時間，因攝片、會診、轉運而發生呼吸心跳驟停。在作X線攝片檢查時，應盡量不攝仰臥位，因為在仰臥位時常見的血氣胸很難顯示，如不能站立，可攝坐位片，還可攝健側臥位片，以便顯示血氣胸的真實情況，并可作定量診斷。普通胸片對少量心包、胸腔、縱隔積血仍難以顯示，胸部CT片可顯示出來。由于肋軟骨不能顯影，有時胸壁反常呼吸嚴重，但胸片只看到單純肋骨骨折，當肋軟骨及其與肋骨交界處骨折無錯位、肋骨骨折端在側方重疊，或在左心后方的骨折，胸片上亦難顯示，只有在2~3周后骨痂形成或攝斜位側位片時方可顯示出來。

3.3 連枷胸的救治體會 單純連枷胸或合并輕度肺挫傷，其反常呼吸幅度不大，可不作固定；如反常呼吸運動明顯，合并嚴重肺挫傷，有明顯缺氧表現，在治療中應作胸壁固定。急救時可用沙袋壓迫或加壓包扎，病情改善后，可行各種肋骨牽引懸吊治療。近10余年來，歐美一些學者從美觀角度考慮，糾正胸廓畸形，在治療肺挫傷的同時，注重肋骨骨折的內固定［4］。臨床實驗也證明胸壁內固定效果好，患者可早期下床活動，加速康復，且并發癥少、住院時間短，具有較好的外觀和功能恢復，可降低醫療費用。動物實驗也證實胸壁手術固定可增加肺潮氣量，降低呼吸頻率，減少呼吸肌的無效做功。肋骨骨折內固定方法甚多，包括用Judet固定架、克氏針和鋼板固定等。石應康主張胸壁穩定性處理原則為較小的手術損傷，獲得可靠有效的胸壁穩定，反對不適當的擴大手術，增加不必要的損傷，加重傷肺的病理生理改變。

綜上所述，在連枷胸的救治中，一定要快速、準確地診斷合并癥，對其進行及時、有效的處理是降低早期死亡率的關鍵。筆者認為，近年來連枷胸的救治水平逐年提高，除了與積極抗休克、保持呼吸道通暢、充分鎮痛、正確治療肺挫傷及胸外合并癥等基本治療有關外，還與廣大同仁更加重視及時恢復胸壁的穩定性和加強機械通氣治療等有關。

參 考 文 獻

［1］ 張春明.自制外固定器治療創傷性連枷胸68例分析.醫藥論壇雜志，2006，27(22)：51-52.

［2］ 梁貴友，劉孫偉，牛義民，等.不同時期的連枷胸臨床救治分析.中華創傷雜志，2009，24(1)：46-49.

［3］ 王正國.創傷外科學.上海科學技術出版社，2003:1310-1330.

［4］ 鄒新華.54例創傷性連枷胸治療體會.中國醫師雜志，2002，4(3)：302-303.

（收稿日期：2011-07-27）

（本文編輯：郎威）