ICU重癥顱腦損傷并發肺部感染相關因素分析及對策

【摘要】 目的 探討重度顱腦損傷患者并發肺部感染的危險因素及防治措施。方法 對本院ICU病房2009年1月~2010年6月收治的38例重度顱腦損傷并發肺部感染的患者進行回顧性分析，了解其流行病學、病原菌及耐藥性、易感因素，從而尋找防治措施。結果 ICU病房重度顱腦損傷并發肺部感染的主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，占73.1%，其次是蘭氏陽性球菌，占17.3%，真菌占9.6%。昏迷、臥床、年齡、胃內容物返流誤吸、氣管插管或氣管切開、激素大量應用等為重度顱腦損傷患者并發肺部感染的危險因素。結論 加強對相關危險因素的控制，可有效減少重度顱腦損傷患者并發肺部感染的可能。

【關鍵詞】 重癥醫學； 顱腦損傷； 肺部感染； 危險因素； 防治措施

由于重癥監護病房（ICU）收治的顱腦外傷患者大多病情危重，往往損傷腦干等部位，大多需要人工氣道支持，包括氣管插管、氣管切開及呼吸機使用，加上大劑量使用激素及脫水劑，大劑量使用廣譜抗菌素，極易并發醫院感染，尤其是肺部感染。現將本院2009年1月~2010年6月在ICU收治的38例重度顱腦損傷并發肺部感染患者臨床資料進行回顧性分析，了解其發病誘因和感染因素，為防治肺部感染和合理使用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例重度顱腦損傷并發肺部感染病例為2009年1月~2010年6月在本院ICU住院治療的患者，均有明確外傷病史，經CT、臨床癥狀、體格檢查等確診。入ICU時GCS評分3~8分，平均5.4分。有原發性器質病者8例，5例有原發性高血壓病史，3例有糖尿病史。其中男25例，女13例，年齡18~76歲，平均47.5歲。所有患者均有深靜脈穿刺置管、鼻胃管、導尿管，其中氣管插管21例，氣管切開17例，26例患者使用呼吸機。平均住院22 d。

1.2 方法 對38例患者臨床資料進行回顧性調查。按照衛生部醫院感染監控協調小組醫院感染診斷標準［1］，入住ICU 72 h后發生肺部感染者作為分析對象，常規留取3次痰培養標本，住院期間毎周至少留取1次痰培養標本，用痰液收集器采用無菌技術，由氣管插管或氣管切開處留取深部痰液，送檢進行細菌培養鑒定并進行藥敏試驗，對結果逐一登記，經臨床表現、胸片、血液檢查、細菌學檢查確診為醫院肺部感染。

2 結果

2.1 病原菌分布 38例患者痰標本經細菌學檢驗分離出致病菌52株，分別為革蘭陰性桿菌38株，占73.1%；革蘭陽性球菌9株，占17.3%；真菌5株，占9.6%。見表1。

計52100.00

2.2 病原菌藥敏結果

2.2.1 革蘭陰性桿菌 絕大多數革蘭陰性桿菌對亞胺培南/西司他丁、頭孢哌酮/舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦、阿米卡星敏感，耐藥率<30.0%，對環丙沙星、妥布霉素、慶大霉素及頭孢西丁多數耐藥。嗜麥芽寡養單胞菌對亞胺培南/西司他丁耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦及復方新諾明敏感；鮑氏不動桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦敏感。

2.2.2 革蘭陽性球菌 分離出的革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧均敏感，其次為復方新諾明。

2.2.3 真菌 其對多種抗真菌藥物伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、兩性霉素B及制霉菌素均敏感，耐藥率<10.0%。

3 討論

重癥監護病房（ICU）收治的顱腦損傷患者一般病情危重，均處于昏迷狀態，反射減弱或消失，食物及咽部分泌物向氣管內返流易造成誤吸，且不易排出，致吸入性肺炎。大部分患者都有行氣管插管或氣管切開且多需呼吸機支持，從而破壞了呼吸道自然防護屏障，使其生理功能及局部抵抗力下降。長期臥床，肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全易導致墜積性肺炎。顱腦損傷患者常處于應激狀態，免疫功能低下，以及糖皮質激素的應用，也降低了機體防御機能，對致病菌的易感性強［2］。長期、聯合、廣譜應用抗生素，細菌耐藥性明顯增高，不合理使用抗生素易引起菌群失調，導致真菌感染。這些都是造成顱腦損傷并發肺部感染的危險因素，在臨床治療過程中應加以重視和預防。

重度顱腦損傷并發肺部感染的防治措施很重要，主要包括：（1）定時更換體位，拍背排痰，昏迷患者以側臥位為主，以防舌后墜及嘔吐物誤吸，引起窒息及吸入性肺炎。（2）加強口腔及呼吸道護理，重視吸痰及霧化吸入，對于氣道分泌物較多者，盡早行氣管切開，但要加強氣管切開后的護理。掌握正確的吸痰技術，吸痰時要嚴格無菌操作，氣管切開處嚴密消毒，加強呼吸道的溫、濕化。（3）呼吸機的使用易發生產生肺部感染，在使用呼吸機時除做好無菌操作外，呼吸機附件要嚴格消毒，定期更換，并要注意及時調整參數，掌握好停機及拔管時機，盡早脫機拔管，以減少感染途徑。（4）嚴格執行消毒隔離制度，每日常規消毒結合定期封閉消毒，定期進行ICU病房空氣細菌培養。工作人員進入監護室衣帽整潔，戴口罩，嚴格無菌操作，加強手衛生，嚴格限制陪護人員進入病房，這對減少肺部感染有重要作用。（5）合理使用抗菌藥物是關鍵措施之一。在早期經驗性抗感染治療同時，及早行痰培養及藥敏試驗，再進行目標治療，根據藥敏選擇適當抗生素。選擇敏感的抗生素是取得良好療效的關鍵，在治療中進行細菌培養和藥敏試驗動態監測，以保證治療的成功率。抗生素的廣泛不合理使用是發生二重感染及耐藥菌株產生的重要因素。并發霉菌性肺炎，及時應用氟康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物治療。（6）積極治療原發病，維持水電解質平衡，加強全身支持治療，提高機體免疫力，以利于肺部感染和神經功能的恢復。

綜上所述，臨床上救治重型顱腦損傷原發病的同時，應當警惕并發肺部感染的各種危險因素，針對各種相關危險因素采取相應防治措施，以提高患者治愈率，縮短住院時間。

參 考 文 獻

［1］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學.北京:軍事醫學出版社，2000:497-502.

［2］ 謝揚，張志宏，李穎.重癥顱腦損傷醫院感染因素的研究.中華醫院感染學雜志，2004，14(3):269-271.

（收稿日期：2011-09-19）

（本文編輯：郎威）