肝包蟲外囊完整剝除術(shù)治療肝包蟲病36例體會(huì)

【摘要】 目的 探討肝包蟲外囊完整剝除術(shù)治療肝包蟲病的療效。方法 回顧性分析2006年1月~2010年1月精河縣人民醫(yī)院應(yīng)用外囊完整剝除術(shù)治療36例肝包蟲病的臨床資料。結(jié)果 36例均獲臨床治愈，術(shù)后無膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥，隨訪16~24個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論 肝包蟲外囊完整剝除術(shù)是一種安全可行的術(shù)式，解決了傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術(shù)后膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)的問題，應(yīng)作為肝包蟲囊腫治療的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 肝包蟲??； 外囊完整剝除術(shù)； 首選術(shù)式

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肝包蟲病是新疆地區(qū)常見病，目前尚無有效藥物，需行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)后膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)等發(fā)生率較高，肝包蟲外囊完整剝除術(shù)可解決術(shù)后膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)的問題，近年來已成為肝包蟲囊腫治療的首選術(shù)式。筆者所在醫(yī)院2006年1月~2010年1月應(yīng)用外囊完整剝除術(shù)治療36例肝包蟲病患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男26例，女10例；年齡16~68歲；36例均為囊型包蟲病，其中單發(fā)囊腫23例，雙發(fā)囊腫9例，多發(fā)囊腫4例；位于肝右葉者31例，位于肝左葉者2例，肝左右葉共存者3例；首次確診者33例，復(fù)發(fā)肝包蟲3例，合并有腹腔包蟲者1例；囊腫直徑5~16 cm。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超和CT確診為肝囊型包蟲病。

1.2 手術(shù)方法 全組病例均采用氣管插管全麻。一般取右肋緣下斜切口，左葉和雙葉囊腫者取上腹部“人”字形切口。常規(guī)入腹后首先探查包蟲囊腫的位置，與周圍組織的粘連程度以及與重要管道系統(tǒng)的關(guān)系確定可行外囊完整剝除后，游離肝周圍韌帶，分離囊腫周圍粘連，充分顯露包蟲囊腫。常規(guī)于肝十二指腸韌帶預(yù)置一根第一肝門阻斷帶，以備剝離囊腫發(fā)生意外大出血時(shí)阻斷第一肝門。用電刀在外囊與肝實(shí)質(zhì)交界處切開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在間隙，逐漸將包蟲囊腫外囊完整剝除，在剝離過程中要在囊外間隙內(nèi)逐一結(jié)扎進(jìn)入包蟲囊壁內(nèi)的膽管和血管，剝除創(chuàng)面電凝止血，常規(guī)于剝除后創(chuàng)面放置橡膠一根引流關(guān)腹。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均順利完成，單個(gè)囊腫剝離時(shí)間50~120 min，單個(gè)囊腫剝離出血量60~200 ml。腹腔管術(shù)后2~5 d拔除，無一例帶管出院，術(shù)后2例并發(fā)右側(cè)反應(yīng)性積液，無膽漏及殘腔積液、感染發(fā)生。術(shù)后8~10 d痊愈出院，隨訪16~24個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)因其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、容易掌握的特點(diǎn)，故一直作為肝包蟲外科治療的傳統(tǒng)手術(shù)方法。但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高(約為2.6%~10%)、殘腔膽漏、積液、感染發(fā)生率較高［1~5］問題。這些并發(fā)癥發(fā)生的根本原因就是因?yàn)橥饽业拇嬖?，故國?nèi)外不少學(xué)者提出以肝切除技術(shù)為基礎(chǔ)的肝包蟲外囊切除術(shù)［6~8］，它雖然能夠明顯降低復(fù)發(fā)率和殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率，但卻增加了手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，因此尋找一種安全的外囊切除技術(shù)成為肝包蟲病治療所需迫切解決的問題。彭心宇在以肝切除技術(shù)為基礎(chǔ)的肝包蟲外囊完整切除術(shù)實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)緊貼肝包蟲外囊的肝實(shí)質(zhì)面上存在著一層明確的纖維膜，而且肝包蟲外囊與該膜之間存在著一個(gè)潛在可分離的間隙，沿此間隙可完整摘除包蟲。彭心宇［9］在我國首先報(bào)道并進(jìn)一步完善了肝包蟲外囊完整剝除術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)肝臟損傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，可避免殘腔膽漏、積液、感染的發(fā)生。因完整切除了肝包蟲病灶，故從根本上解決了肝包蟲復(fù)發(fā)的問題。筆者通過36例的手術(shù)實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)肝包蟲外囊與肝組織間有一個(gè)潛在的間隙，沿此間隙可完整剝除包蟲，這于彭心宇的報(bào)道相吻合。通過對(duì)本組病例的總結(jié)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道筆者的體會(huì)如下。（1）為達(dá)到理想的外囊完整剝除，要解決好以下幾個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)。①術(shù)前常規(guī)行彩超和CT檢查確定囊腫的位置與肝臟重要血管和膽道的關(guān)系。②游離肝臟各韌帶以及囊腫周圍的粘連帶充分顯露囊腫，以便于手術(shù)操作。③要準(zhǔn)確定性邊界，恰當(dāng)?shù)匕盐蘸媒馄蕦哟?，找?zhǔn)外囊與肝組織間的潛在間隙，沿此間隙輕柔剝離即可大大減少肝創(chuàng)面的出血，又可避免外囊剝破造成術(shù)后復(fù)發(fā)。④在剝離過程中可見有一部分膽管和血管進(jìn)入包蟲囊壁內(nèi)，應(yīng)在囊外間隙內(nèi)進(jìn)行結(jié)扎，以消除術(shù)后發(fā)生膽漏和殘腔出血的可能。術(shù)中亦可見到被包蟲外囊壓迫的膽道和血管，應(yīng)將其完整保留在肝實(shí)質(zhì)一側(cè)，避免損傷和影響術(shù)后肝功能恢復(fù)。⑤在剝離過程中若包蟲囊壁較薄或囊內(nèi)壓力較高有破裂可能，以及包蟲囊腫較大嚴(yán)重影響手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)改行包蟲內(nèi)囊摘除后再行外囊完整剝除。⑥靠近肝門剝離外囊時(shí)，應(yīng)注意避免損傷主要膽管和血管，粘連緊密時(shí)不要強(qiáng)行分離，應(yīng)改行包蟲內(nèi)囊摘除后再行外囊完整剝除。⑦囊腫剝離后應(yīng)仔細(xì)檢查剝離面，確認(rèn)有無膽漏，若發(fā)現(xiàn)有膽漏應(yīng)結(jié)扎或縫合修補(bǔ)膽漏。（2）對(duì)肝包蟲外囊完整剝除手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識(shí)，原則上只要沒有并存嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器病變，且未侵及肝門、未殼狀鈣化的囊性肝包蟲病均可實(shí)施外囊完整剝除手術(shù)。有以下情況者應(yīng)視為手術(shù)禁忌。①包蟲并發(fā)破裂、感染或膽漏。②復(fù)發(fā)性包蟲囊腫與周圍粘連致密難以剝離者。③殼狀鈣化的包蟲囊腫。④侵及肝門和主要血管、膽管，分離困難的包蟲囊腫。⑤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)體積較小的包蟲囊腫。

總之，肝包蟲外囊完整剝除術(shù)解決了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)的問題，是一種合理安全可行的術(shù)式，應(yīng)作為治療肝囊型包蟲病的首選術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：郎威）