腋下小切口與標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口食管癌手術(shù)比較

【摘要】 目的 探討腋下小切口手術(shù)在食管癌治療中的價(jià)值。方法 應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照研究前瞻性分析2005~2010年開(kāi)展的腋下小切口和標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口手術(shù)治療食管癌療效，比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后切口疼痛程度、住院時(shí)間及手術(shù)療效等方面的差異。結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組出血量少、胸管放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短、切口疼痛輕，手術(shù)時(shí)間兩組無(wú)明顯差異。結(jié)論 腋下小切口手術(shù)治療食管癌是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效可靠，術(shù)后患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景良好。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 腋下小切口手術(shù)； 常規(guī)切口手術(shù)

Comparison study of small axillary incision and standard posterolateral incision for esophageal carcinoma ZHANG Jun-jie.The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

【Abstract】 Objective To explore the value of small axillary incision in the treatment of esophageal carcinoma.Methods This was a prospective randomized control study.Sixty patients who were confirmed to be esophageal cancer underwent from 2005 to 2010 were divided into small axillary incision group (30cases) and standard posterolateral incision group (30cases).Compared the difference between the two groups.Results Compared with standard posterolateral incision group，small axillary incision group had less blood loss，shorter postoperative hospital stay and time of postoperative chest drainge tube left.Conclusion Small axillary incision in the treatment of esophageal carcinoma was safe and feasible with the advantage of less invasion，less surgical trauma and pain，lower rate of complication and good curative effect.

【Key words】 Esophageal carcinoma； Small axillary incision； Standard posterolateral incision

食管癌是胸外科常見(jiàn)惡性腫瘤，筆者分析2005~2010年開(kāi)展的腋下小切口和常規(guī)切口手術(shù)治療食管癌患者的臨床資料，比較二者的治療效果，為開(kāi)展腋下小切口手術(shù)治療食管癌提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年7月~2010年7月納入觀察的食管癌手術(shù)患者60例，食管癌分期按照我國(guó)1976年全國(guó)食管癌工作會(huì)議制訂的食管癌臨床病例分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例食管癌患者分為研究組和對(duì)照組。研究組30例，其中男18例，女12例，年齡48～79歲，平均63.3歲；胸下段食管癌14例，胸中段食管癌12例，胸上段食管癌6例。行胸內(nèi)主動(dòng)脈弓下吻合18例，頸部吻合12例。對(duì)照組30例，其中男19例，女11例，年齡49～75歲，平均62.4歲；胸下段食管癌12例，胸中段食管癌13例，胸上段食管癌5例。行胸內(nèi)主動(dòng)脈弓下吻合17例，頸部吻合13例。兩組患者年齡、性別等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：胸段食管癌TNM分期0～Ⅲ期可能手術(shù)切除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期及0～Ⅲ期可能手術(shù)切除但拒絕手術(shù)和拒絕參加本隨機(jī)對(duì)照研究者。

1.3 手術(shù)方法 研究組采用全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。右側(cè)臥位，左腋下垂直切口，由腋中線第3肋水平開(kāi)始做切口，向尾端延伸至第8肋，切口長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)皮膚，電刀切開(kāi)皮下及淺深筋膜，向前后兩個(gè)方向游離皮瓣，電凝止血。垂直切開(kāi)前鋸肌，保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，背闊肌前緣和和切開(kāi)的前鋸肌后部與肩胛骨向后上拉開(kāi)，胸大肌和前鋸肌前部向后下拉開(kāi)，根據(jù)腫瘤所在部位，選擇適當(dāng)入胸平面由肋間進(jìn)胸。切除腫瘤，行胃食管胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣采用機(jī)械吻合或手工吻合。術(shù)后胸膜腔放置胸腔閉式引流管1根，切口下面肋骨鉆孔，0號(hào)可吸收縫線經(jīng)鉆孔和上面肋骨閉合切口。用可吸收縫線連續(xù)縫合肋間肌和切開(kāi)的前鋸肌。絲線間斷縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后按常規(guī)處理。對(duì)照組采用全麻，右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，根據(jù)腫瘤所在位置選用入胸平面，一般切口長(zhǎng)約25~30 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及淺深筋膜、前鋸肌、背闊肌，經(jīng)肋間進(jìn)胸。切除腫瘤行胃食管吻合后放置胸腔閉式引流管1根，雙10號(hào)絲線繞切口上下肋骨閉合切口。絲線逐層間斷縫合。術(shù)后常規(guī)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后心肺并發(fā)癥及住院天數(shù)；記錄術(shù)中摘除的食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)及胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

腋下小切口組1例因胸膜粘連嚴(yán)重、顯露不佳，改用“L”形切口向前外側(cè)延長(zhǎng)，29例手術(shù)成功。手術(shù)平均（158.2±28.4） min，術(shù)中出血（205.2±15.1） ml，術(shù)后引流量（325.6±18.5） ml，術(shù)后切口感染2例，肺部感染1例，3例需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。住院(9.6±1.3) d。常規(guī)切口組手術(shù)平均（185.3±25.5） min，術(shù)中出血（390.6±20.7） ml，術(shù)后引流量（430.5±16.6） ml，術(shù)后切口感染2例，肺部感染1例，16例需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。住院(12.5±5.2) d。58例隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，失訪2例。與對(duì)照組相比，研究組在開(kāi)胸時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量住院天數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間及摘除的淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

電視胸腔鏡技術(shù)（VATS），以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、對(duì)心肺功能影響小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)使微創(chuàng)胸外科手術(shù)深入人心［2］。隨著VATS輔助胸部小切口手術(shù)治療胸部疾病經(jīng)驗(yàn)的積累，以及單肺通氣的應(yīng)用，小切口手術(shù)已經(jīng)可以滿足食管癌的根治性手術(shù)要求。

標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口一般長(zhǎng)20～40 cm，可提供較為充分的胸腔內(nèi)顯露，有利于手術(shù)操作。但是該切口需要橫斷背闊肌、前鋸肌，甚至橫斷部分菱形肌和斜方肌，損傷大、出血多、關(guān)胸操作繁瑣、術(shù)后患者疼痛嚴(yán)重、恢復(fù)緩慢，且橫斷肩胛下角附近肌肉可造成術(shù)后術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)障礙。近年來(lái)，許多胸外科醫(yī)師開(kāi)始對(duì)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口術(shù)式進(jìn)行改良［3，4］。本研究結(jié)果顯示，腋下小切口手術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，可能是由于僅切斷前鋸肌，保留了背闊肌及胸大肌，保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，不切斷肋骨，自肋骨上緣入路進(jìn)胸，不損傷肋間血管及神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)野滲血、滲液減少。

開(kāi)胸術(shù)后胸痛多為肋骨被牽開(kāi)后對(duì)椎旁神經(jīng)叢壓迫所致，胸腔閉式引流管刺激肋骨切除端與斷端磨擦亦為原因［ 5］。本研究顯示，研究組術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組，需使用鎮(zhèn)痛藥的患者少于對(duì)照組，可能是由于切口小，不切斷肋骨，關(guān)胸時(shí)采用肋骨鉆孔技術(shù)，減輕了肋間神經(jīng)壓迫較輕所致。

評(píng)價(jià)切口的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)野顯露的效果［6］。改良切口由于術(shù)野限制，行弓上手工吻合較困難。筆者采用長(zhǎng)柄吻合器代替手工吻合也能達(dá)到滿意吻合，而且術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生。對(duì)于腫瘤患者，淋巴結(jié)清掃的效果也是手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。兩種切口切除淋巴結(jié)數(shù)量差別無(wú)顯著性，顯示采用兩種切口清掃淋巴結(jié)效果相似。并且兩種切口清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近［6，7］。

采用本術(shù)式術(shù)后雙上肢活動(dòng)無(wú)明顯差別，胸部疼痛輕微，切口愈合平整，上肢自然下垂可遮蓋全部或部分疤痕，外形美觀，同時(shí)也改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，腋下小切口與標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口相比手術(shù)效果接近，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，美容效果更好，值得進(jìn)一步推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李澤堅(jiān).實(shí)用臨床胸外科學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：411-412.

［2］ 王國(guó)勇，鄒海峰，謝方偉，等. 電視胸腔鏡治療食管平滑肌瘤12例分析報(bào)告.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（4）：572-573.

［3］ 張艷峰，梅平，李曉明.改良左胸小切口食管癌、賁門癌切除術(shù)臨床應(yīng)用觀察.山東醫(yī)藥，2010，50（38）：33-34.

［4］ 何健行，楊運(yùn)有，韋兵，等.改良后外側(cè)小切口在普胸手術(shù)中的應(yīng)用. 中華外科雜志，1997，35(5):292-293.

［5］ 王群，蔣偉.胸壁微創(chuàng)切口在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用.臨床外科雜志，2004，12(10):597-598.

［6］ 周乃康，田小東，崔忠厚，等.微創(chuàng)小切口在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(4):346-347.

［7］ 王旭廣，楊鯤鵬，蘇彥河，等.改良左胸小切口與常規(guī)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)療效比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(10):740-741.

（收稿日期：2011-09-15）

（本文編輯：梅宏偉）