探析剖宮產術后再次分娩的危險因素及其對策

【摘要】 目的 觀察剖宮產術后再次分娩的分娩方式與母嬰結局，探討剖宮產術后再次分娩的危險因素及其對策。方法 回顧性分析本院90例剖宮產后足月妊娠再分娩患者，根據分娩方式的不同分為陰道分娩組（n=42）和剖宮產組（n=48），對比分析兩組不同分娩方式的危險因素與母嬰結局。結果 陰道分娩組產后出血量顯著少于剖宮產組（P<0.05）；陰道分娩組使用鎮痛劑2例（4.8%），明顯少于剖宮產組的45例（93.8%）（P<0.05）；陰道分娩組住院時間明顯短于剖宮產組（P<0.05）；陰道分娩組產婦產后大出血、產褥病率顯著低于剖宮產組（P<0.05）；比較兩組新生兒情況，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 提倡剖宮產術后再次分娩選擇陰道試產，可降低再次剖宮產率，并提高產科質量。

【關鍵詞】 剖宮產手術； 再次分娩； 分娩方式； 陰道試產

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剖宮產術后再次妊娠的分娩方式的選擇存在著較大的異議，主要分歧在于瘢痕子宮能否保證再次分娩過程中不發生破裂。相關研究認為，給予剖宮產術后再次妊娠的產婦陰道試產的機會，可降低再次剖宮產率［1］。本文旨在探討剖宮產術后再次分娩的不同分娩方式與母嬰結局，分析其危險因素及對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月~2011年2月本科收治剖宮產后妊娠再次分娩的產婦90例，年齡23~36歲均為足月妊娠，均閱讀本次調查的相關資料并簽署知情同意書；此次分娩距前次剖宮產術時間間隔2~6年，平均3.5年；前次剖宮產術式均為子宮下段剖宮產；前次剖宮產術指征為胎兒窘迫25例，產程延長21例，臀位18例，前置胎盤11例，巨大兒9例，妊娠高血壓4例，胎盤早剝2例。根據最終分娩方式的不同，42例產婦歸入陰道分娩組，余48例產婦采用剖宮產術進行分娩為剖宮產組。兩組患者的身高、體重、孕周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的選擇 入院后給予常規對癥治療和圍生期護理，醫生根據病史、產檢情況、孕婦的意愿，分析陰道試產和再次剖宮產術的利弊，最終由產婦選擇分娩方式。

1.2.2 剖宮產 決定剖宮產者在連續硬膜外麻醉下行剖宮產手術，術中常規探查上次剖宮產切口瘢痕愈合情況，盆腹腔臟器的粘連情況，詳細記錄。

1.2.3 陰道試產 陰道分娩指征：前次剖宮產術無晚期產后出血、無感染，B超提示子宮下段延續好，無切口撕裂；無其他子宮瘢痕、子宮破裂史；胎兒估計體質量<3700 g，產婦骨盆徑線足夠大且無相對頭盆不稱；前次剖宮產指征已經不存在，此次妊娠無剖宮產指征；無妊娠合并癥及并發癥。待產過程中由專人看護，提前做好輸血、輸液、搶救準備，嚴密觀察病人的情況，密切注意產程進展、宮縮情況和胎心變化。對無自發宮縮者給予1.25~5.0 g/L縮宮素靜脈滴注計劃分娩，出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂則及時改行剖宮產術，第2產程禁止加腹壓，適當陰道助產可縮短產程。產后探查宮腔，特別注意子宮下段疤痕處是否完整。

1.3 觀察項目 仔細觀察并記錄產后出血量、鎮痛劑使用情況、住院時間、兩種分娩方式的產婦術后產褥病率（產后24 h~7 d不連續2次體溫≥38 ℃）和脂肪液化、新生兒情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 12.0統計軟件對數據進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最終分娩方式的選擇 48例產婦產前選擇陰道試產，其中6例試產過程出現剖宮產術指征（2例胎方位異常、4例先兆子宮破裂）而改行剖宮產術進行分娩，試產成功率87.5%（42/48）。本組90例產婦行剖宮產術48例，陰道分娩42例。

2.2 兩組產后出血量、鎮痛率、住院時間比較 陰道分娩組的產婦產后出血量顯著少于剖宮產組（P<0.05）；陰道分娩組因疼痛需要使用鎮痛藥物/鎮痛泵的產婦2例（4.8%），明顯少于剖宮產組的45例（93.8%）（P<0.05）；陰道分娩組住院時間明顯短于剖宮產組（P<0.05）。見表1。

2.3 母嬰結局 陰道分娩組產婦產后大出血、產褥病率顯著低于剖宮產組（P<0.05），見表2。對比兩組新生兒的窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內出血、死亡、1分鐘apgar評分≤7分情況，差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3 討論

剖宮產手術作為產科的主要手術之一，有效解決了難產、異常妊娠，隨著醫療技術的發展，剖宮產術成為一種相對安全的分娩方式。近年來，各國的剖宮產率普遍上升，在某些醫院更是達到80%左右［2］。剖宮產術后再次妊娠的分娩方式一直是產科爭論的熱點，Graigin于1916年提出“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點［3］。而國內研究認為，提高剖宮產術后在妊娠的陰道分娩率能夠減少再次剖宮產術對母嬰可能帶來的危險以及減少近遠期并發癥［4］。大多數產科醫生受到傳統觀念的影響，認為瘢痕子宮是再次剖宮產術的指征，但現在普遍觀念認為，瘢痕子宮不是再次剖宮產的絕對指征［5］，陰道試產是近年來廣泛采納的剖宮產后再次分娩的方式。

國際上剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的成功率在56%~82%之間，子宮破裂的發生率在0.1%~2.3%之間［6］。本調查試產成功率為87.5%（42/48），與國外報道相近。剖宮產術后再妊娠的危險因素主要有子宮破裂、宮縮不良、胎盤粘連、產后大出血、產褥感染、子宮切除，由于理想的母嬰結局是多方面因素綜合作用的結果，對于剖宮產術后再次分娩的產婦，剖宮產不是絕對安全的分娩方式。

本調查觀察剖宮產術后再次妊娠不同分娩方式對母嬰結局的影響，結果顯示，陰道分娩組產婦的產后出血量、鎮痛劑使用率、住院時間均優于剖宮產組，而且產后大出血病例、產褥病率均低于剖宮產組產婦，不同分娩方式與新生兒結局不存在顯著統計學意義。故認為，剖宮產術后再次妊娠，陰道試產是可提倡的分娩方式，在嚴格排除陰道分娩禁忌證后，給予試產機會可降低再次剖宮產率，對于提高產科質量具有重要意義。注意試產過程中密切觀察產程進展，及時發現先兆子宮破裂、胎兒窘迫等，可有效降低嚴重的母嬰并發癥。

參 考 文 獻

［1］ 鄭萍萍，何轉菊.剖宮產術后再次妊娠的分娩方式探討.中國社區醫師，2008，10：54.

［2］ McLennan MT，Alten B，Melick C，et a1.Patientssatisfaction with and attitudes toward vaginal delivery.J Reprod Med，2005，50(10)：740-744.

［3］ Burrows LJ，Meyn LA，Weber AM.Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery.Obstet Gynecol，2004，103(5 Pt 1):907-912.

［4］ 楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦產科雜志，2004，20(5)：273.

［5］ 鄭登淑.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析.中國現代醫生，2010，48（5）：155-156.

［6］ 李藝純.剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結局分析.醫學臨床研究，2009，26（11）：2133-2134.

（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：郎威）