腹腔鏡輔助中低位直腸癌保肛手術36例臨床觀察

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術的可行性及療效。方法 對筆者所在醫院2009年5月~2011年6月通過腹腔鏡輔助行中低位直腸癌保肛手術的36例患者的臨床資料進行總結。結果 36例患者順利完成了腹腔鏡輔助下中低直腸癌保肛手術，所有手術均獲得成功，切口長度4~6 cm，其中反麥氏切口29例，下腹正中切口7例。術后肛門排氣時間平均4 d（3~5 d），拔尿管時間平均4 d（3~5 d）。術后7 d拆線，9~10 d出院，所有患者隨訪2~36個月，12例術后2~6月內大便次數增多，5~6次/d，2~6個月后減少至2~3次/d，余24例術后近期恢復良好。結論 腹腔鏡輔助中低位直腸癌保肛手術療效可靠，保留肛門使患者的生活質量明顯改善。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術； 中低位直腸癌； 保肛手術

筆者所在醫院2009年5月~2011年6月通過腹腔鏡輔助實施36例中低位直腸癌保肛手術，既成功保留了肛門，又保證了術后患者的排便控制功能，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者為筆者所在醫院2009年5月~2011年6月收治的中低位直腸癌病例，其中男12例，女24例，年齡24~76歲，平均50歲。所有病例術前均經內鏡病理學診斷，腫瘤下緣距肛門4~8 cm，其中距肛門5 cm以下20例，5 cm以上16例。腫瘤大體分型：隆起型20例，潰瘍型12例，浸潤型4例。腫瘤Dukes分期：A期22例，B期9例，C期5例。術前檢查無遠處轉移及骨盆浸潤。

1.2 方法 患者取截石位，在氣管插管靜脈復合麻醉下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，術者居患者右側，先在肚臍下緣切口長約，經此口插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力在11~13 mm Hg，拔出氣腹針，經此切口置入腹腔鏡鏡頭，先行腹腔探查，確定腫塊位置及腹腔臟器情況，排除合并癥及腹腔轉移。分別于右側麥氏點切口10 mm為主操作孔，右下腹腹直肌外緣平臍水平切口5.5 mm為輔助操作孔，左側腹直肌外緣平臍水平切口5.5 mm為另一輔助操作孔。超聲刀先行游離直腸兩側腹膜及系膜，行全直腸系膜切除，游離腸系膜下動脈，在根部以生物夾、鈦夾各一枚夾閉，在Toldt筋膜間隙內游離結腸系膜，避免損傷輸尿管、生殖血管及腹盆腔神經叢，向下游離骶前及直腸周圍疏松組織，清除淋巴結。在骶前游離時避免損傷骶前靜脈叢，游離腫瘤遠側直腸使其裸化，腫瘤遠側緣距肛門4 cm以上者，于腫瘤遠側3 cm以直線切割閉合器橫斷腸管，退出腹腔鏡器械，關閉氣腹，左下腹部反麥氏切口或下腹部正中切口長約4~6 cm，逐層切開進腹，距肛門5 cm以上者上提出腸管，以閉合器或切割閉合器于腫塊遠側3 cm切斷腸管，將預切腸管提至切口外，切除直腸及部分乙狀結腸，移除標本，腸道吻合器做直腸遠端及乙狀結腸近端吻合。5 cm以下12例，行前切除吻合器乙狀結腸遠側直腸吻合，8例于擴肛后，于齒線上方切斷直腸，將預切腸管自肛門脫出肛外，于腫瘤近側10 cm以上橫斷腸管，行乙狀結腸與肛管間斷全層吻合。蒸餾水沖洗腹盆腔術區，骶前置引流管一根于側腹壁戳孔引出并固定，逐層關腹。

2 結果

本組36例中低位直腸癌患者均在腹腔鏡輔助下完成了根治切除術，手術平均時間180 min（120~240 min），術中平均出血量65 ml（30~100 ml）。切口長度為4~6 cm，其中反麥氏切口29例，下腹正中切口7例。術后肛門排氣時間平均4 d（3~5 d），拔尿管時間4 d（3~5 d）。術后7 d拆線，9~10 d出院，所有患者隨訪2~36個月，12例術后2~6個月內大便次數增多，5~6次/d，并伴便頻、便急、排便不盡感，經坐浴及對癥處理（地塞米松10 mg靜注，1次/d，以減輕吻合口水腫），2~6個月后減少至2~3次/d，遠端腸管刺激癥狀緩解，余術后近期恢復良好。所有患者均順利康復出院。

3 結論

自1992年Kokerling［1］首次成功地在腹腔鏡下實施了直腸癌根治術，開創了腹腔鏡治療直腸癌的先例。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，最大限度保留肛門，改善患者術后生活質量，展現出其特有的技術優勢，與傳統開腹手術相比，具有創傷小、腸道功能恢復快、不增加手術的并發癥、住院時間短等優點，逐漸為廣大患者所接受。腹腔鏡在直腸癌的應用經歷約10年的發展，技術手段已逐漸成熟，腹腔鏡治療直腸癌遵循開腹直腸癌手術原則及術式。腫瘤根治原則包括腫瘤及周圍組織的廣泛切除，非接觸性原則，足夠的切緣及徹底的淋巴結清掃［2］。腹腔鏡在低位直腸癌保肛手術上的安全性及可行性得到了證實。隨著人們生活水平的提高，對保肛的要求愈為迫切，腹腔鏡技術在中低位直腸癌中的應用，其微創優點明顯體現出來，且并不增加手術難度及延長手術時間，有時還較開腹手術時間明顯縮短，且很少出現并發癥，術后恢復快，早期生活質量高，取得了與開腹手術相當的療效［3］。一些學者認為，腹腔鏡直腸癌手術與開腹直腸癌手術在手術方式與腫瘤根治的徹底性方面是一致的。研究結果表明，低位直腸癌保肛手術是安全、有效的。

本組36例患者均在腹腔鏡輔助下完成手術，手術平均時間180 min（120~240 min），術中平均出血量65 ml（30~100 ml）。切口短，術后疼痛輕，比開腹手術有較大優勢。術后肛門排氣時間、拔尿管時間、術后時間與開腹手術相當，并不延長住院時間，所有患者隨訪2~36個月，12例術后2~6個月內大便次數增多，5~6次/d，2~6個月后減少至2~3次/d。本組有12例中低位直腸癌患者術后出現了前切除綜合癥［4，5］，經對癥處理及功能鍛煉，先后于2~6個月癥狀緩解，所有病例術后近期效果良好，印證了腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術的可行性。

在手術中超聲刀的應用，在游離過程中保持較少的出血，視野更為清晰，對瘤體騷擾減少，可減少因腫瘤細胞脫落引起的腹腔種植。腹腔鏡人工氣腹的應用和腹腔鏡的放大效應給術者提供了比開腹手術更開闊的視野，這在淋巴結清掃過程中尤為明顯，特別是在低位直腸癌需要保留肛門時比開腹手術更具優越性。腹腔鏡中低位保肛手術作為腸道腫瘤外科領域的新技術，能夠達到徹底根治腫瘤，又保留了肛門的主要功能，且手術切口小、并發癥少、患者痛苦少、術后胃腸功能快，并有助于患者早期實施輔助化療，進一步提高患者的遠期生存率及生活質量。只要術者具備嫻熟的開腹手術經驗及腹腔鏡操作技巧，嚴格掌握手術適應證，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術必將取代開腹傳統手術。

參 考 文 獻

［1］ 黃陶承.腹腔鏡輔助下結腸直腸腫瘤切除術.國外醫學.外科學分冊，2000，27(3):153-155.

［2］ 中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治標手術操指南(2006版).外科理論與實踐，2006，11(5):462-464.

［3］ 張進峰.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術近期療效及并發癥分析.中國現代醫生，2010，48（35）：178-179.

［4］ Kohler A，Athanasiadis S，Ommer A，et al.Long-term realts of low anterior resection with interphincteric anastomosis in carcinomia of the lower one-thied of the rectum:analysis of 31 patientw.Dis Colon Rectum，2000，43:843-850.

［5］ Saito N，Ono M，Sugito M，et al.Early resulys of intersphincteric resection for patients with very low rectal carcer an active approach to avoid a permanent colostomy.D is Colon Rectum，2004，47:459-446.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：郎威）