小兒咳嗽變異性哮喘58例臨床分析

摘要】 目的 分析研究咳嗽變異性哮喘（CVA）的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)，以提高對(duì)該病的診治水平，減少誤診率。方法 對(duì)58例小兒CVA臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 給予口服沙丁胺醇片，吸入普米克氣霧劑、酮替芬，小劑量氨茶堿口服有顯著療效。結(jié)論 臨床醫(yī)生對(duì)CVA要有足夠的認(rèn)識(shí)，早診斷，早治療，降低誤診率，確診后正規(guī)抗哮喘治療能有效控制其轉(zhuǎn)化為典型的哮喘。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 咳嗽變異性哮喘； 正規(guī)治療

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咳嗽變異性哮喘(CVA)又名隱匿性哮喘或過(guò)敏性哮喘，是哮喘的一種潛在形式，常以頑固性咳嗽為主要癥狀，無(wú)明顯肺部體征，是常見(jiàn)的引起小兒慢性咳嗽的疾病之一。現(xiàn)將2008年1月~2011年3月本院門(mén)診或住院病例中診治為CVA的58例患兒的相關(guān)資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月~2011年3月本院門(mén)診或住院以咳嗽為主要癥狀的患兒220例，平均咳嗽時(shí)間為（4±1.2）周，根據(jù)1998年全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制定的《兒童哮喘防治常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］：咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史；氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)及變應(yīng)原試驗(yàn)作為輔助診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。最后確診CVA患兒58例，其中男30例，女28例，男女性別發(fā)病率比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；年齡7月~11歲，平均（2.8±2.4）歲；就診時(shí)反復(fù)或持續(xù)咳嗽時(shí)間為（6.5±2.2）周。

1.2 治療方法 全部患者除給予止咳、化痰、支持、對(duì)癥等治療外，均口服沙丁胺醇片0.1 mg/（kg#8226;d），3次/d，用至咳嗽消失后2周停藥；吸入普米克氣霧劑，100～200 μg／次，早晚各1次；與過(guò)敏因素有關(guān)者加用酮替芬，＜5歲予0.5 mg／次，2次/d，＞5歲1 mg／次，2次/d；病情控制后改沙丁胺醇片為小劑量氨茶堿2 mg／kg，3次/d；疑支原體感染者加阿奇霉素10 mg／kg，晨起頓服，連服3 d停4 d，共用2~3周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 共分為四級(jí)，(1)臨床控制：患兒咳嗽完全改善，或是偶有咳嗽但無(wú)需服藥便能緩解。(2)顯效：與治療前相比咳嗽顯著改善，偶有咳嗽而需服用支氣管擴(kuò)張劑。(3)好轉(zhuǎn)：患兒咳嗽有所緩解，但仍需服用支氣管擴(kuò)張劑。(4)無(wú)效：患兒臨床癥狀無(wú)變化，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均利用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 治療效果統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表3。

3 討論

CVA是由Glauser于1972年首次提出的，認(rèn)為任何年齡均可患此病，但以小兒多見(jiàn)，其唯一癥狀是慢性咳嗽，可無(wú)明顯肺部陽(yáng)性體征，通常為晚睡前咳嗽，半夜醒來(lái)咳，清晨醒來(lái)咳，日間不咳或少咳，但在運(yùn)動(dòng)、情緒變化、哭鬧或吸入冷空氣時(shí)加劇，無(wú)喘息和哮鳴音，易誤診為反復(fù)呼吸道感染和急慢性支氣管炎［2］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是目前最有診斷價(jià)值的方法，但難以應(yīng)用于嬰幼兒。所以在診斷本病時(shí)，病史很重要，對(duì)反復(fù)咳嗽長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到本病。若應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效，則對(duì)CAV有診斷意義，這對(duì)嬰幼兒CVA具有診斷及治療意義，也是與慢性感染性咳嗽鑒別的重要特征。防止CVA誤診誤治的關(guān)鍵是要提高對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染和哮喘之間的關(guān)系。注意檢查血常規(guī)、X線胸片、PPD皮試、鼻竇攝片等以排除其他引起慢性咳嗽的疾病。必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行變應(yīng)原檢測(cè)。

隨著對(duì)該病的逐漸認(rèn)識(shí)，現(xiàn)一般認(rèn)為CVA屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，是哮喘的一種潛在形式或是哮喘的先兆表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相似，可能與感染、遺傳因素、環(huán)境及理化因素等有關(guān)，是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)。目前認(rèn)為，其氣道高反應(yīng)性是由于嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、組織胺、內(nèi)皮素等引起的氣道慢性非特異性炎癥。CVA的氣道病理改變?yōu)檠装Y，即炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管充血滲出，支氣管黏膜下肥大細(xì)胞活化，其黏膜水腫，上皮細(xì)胞脫落等表現(xiàn)與典型哮喘相似。但一些研究提示，不伴有喘息的反復(fù)慢性咳嗽在許多方面與哮喘是不同的，一般認(rèn)為，（1）雖然兒童CVA存在氣道高反應(yīng)性［3］，但其反應(yīng)的敏感性比典型哮喘者低，與典型哮喘兒童相比，CVA兒童顯示出對(duì)非特異性氣道刺激的支氣管收縮反應(yīng)更低，即CVA兒童的氣道不容易收縮，而且收縮的強(qiáng)度是有限度的。由于支氣管收縮輕微，使患者表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽而無(wú)喘鳴。（2）咳嗽受體敏感性增加。CVA的咳嗽受體敏感性增高，且比典型哮喘具有更高的致喘閾值。CVA的炎癥可能主要發(fā)生在咳嗽受體分布較多的大氣道，炎癥介質(zhì)的化學(xué)刺激和支氣管收縮致氣道機(jī)械性變形的物理刺激，均可作用于大氣道的咳嗽受體，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主；相反，在缺乏咳嗽受體的小氣道病變，臨床表現(xiàn)則以喘息多見(jiàn)。

CVA的治療原則及方法與典型支氣管哮喘基本相同［4］，及時(shí)有效的治療可以防止發(fā)展為典型哮喘，常用藥物有支氣管擴(kuò)張劑、吸入型糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥等。目前，吸入性糖皮質(zhì)激素是控制呼吸道炎性反應(yīng)及防止呼吸道重塑的首選藥物，與全身性使用糖皮質(zhì)激素相比，吸入性糖皮質(zhì)激素的全身性不良反應(yīng)已明顯減少。糖皮質(zhì)激素有很強(qiáng)的抗炎作用與免疫抑制作用，它能抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等遞質(zhì)的合成，干擾花生四烯酸的代謝，減少微血管滲漏，抑制黏液分泌。普米克氣霧劑為第二代糖皮質(zhì)激素布地奈德，具有強(qiáng)大的抗炎作用，能夠通過(guò)黏膜吸收，以氣霧劑吸入的方式用藥，副作用小，藥物可以直接到達(dá)呼吸道，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放及抗炎性介質(zhì)對(duì)肺的損傷，因而減少腺體分泌，緩解呼吸道黏膜水腫，降低氣道反應(yīng)性。沙丁胺醇為β2受體激動(dòng)劑，能松弛支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性至痙物的釋放，并可抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫，還可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的介質(zhì)釋放，對(duì)控制哮喘及支氣管痙攣有明顯的療效。兩者聯(lián)合有較強(qiáng)的協(xié)同作用。其機(jī)制為：糖皮質(zhì)激素上調(diào)β腎上腺素受體，增加了肺β腎上腺素受體數(shù)目；糖皮質(zhì)激素通過(guò)基因加速β受體與其耦聯(lián)率，增強(qiáng)β受體激動(dòng)劑的反應(yīng)和加強(qiáng)支氣管的舒張作用。而酮替芬具有很強(qiáng)的組胺H1受體拮抗作用和抑制過(guò)敏反應(yīng)遞質(zhì)釋放的作用，并可抑制血液中嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺及慢反應(yīng)物質(zhì)，產(chǎn)生很強(qiáng)的抗過(guò)敏作用［5］。

近年臨床研究表明，支原體既是呼吸道感染病原菌，還可能是CVA的過(guò)敏原，因此，疑此種病原菌誘發(fā)時(shí)，加用半衰期長(zhǎng)、胃腸道不良反應(yīng)小的阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯類)可獲滿意療效。CVA癥狀消失后，即改沙丁胺醇片為小劑量氨茶堿，5～10 mg／L的茶堿血藥濃度即可發(fā)揮其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。正規(guī)治療6個(gè)月~1年，CVA基本得到控制。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童哮喘防治常規(guī)（試行）.中華兒科雜志，1998，36（12）：747.

［2］ 李璟，鄭莉.順爾寧治療咳嗽變異性哮喘的療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(32)：4799-4800.

［3］ 王晉舜.咳嗽變異性哮喘的診治探討.臨床肺科雜志，2006，11(3):369-370.

［4］ 殷凱生.支氣管哮喘現(xiàn)代診療.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

［5］ 吳國(guó)媛，卓俊瑞. 氨茶堿加酮替芬治療兒童咳嗽變異性哮喘.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（1）：23-24.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：郎威）