小腸破裂的診治體會(huì)

隨著建筑和交通的發(fā)展，近年來，腹部損傷日益增多。小腸由于其解剖上的特點(diǎn)及其所處位置的特殊性，其受傷機(jī)會(huì)比較多。1996年3月～2010年10月收治小腸破裂患者83例，其診治體會(huì)如下。

資料與方法

本組患者83例，男72例，女11例，年齡15～65歲，平均年齡33歲；其中擠壓傷30例，撞擊傷12例，刀刺傷5例，動(dòng)物咬傷3例，跌落傷21例，交通事故傷12例，閉合性損傷75例，開放性損傷8例；其中十二指腸破裂5例，空腸破裂42例，回腸破裂36例，小腸1處破裂62例，2處以上破裂15例，腸管與腸系膜分離6例，合并胃損傷3例，肝挫裂傷3例，脾破裂或脾被膜下血腫5例，腎挫傷2例，肋骨及骨盆骨折4例。

癥狀體征：大部分病例有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)。本組統(tǒng)計(jì)93%。惡心嘔吐53例，腹脹21例。體溫升高，脈率增加，血壓下降也是普遍病例存在的問題。診斷性腹腔穿刺75例，陽性病例75例(92%)，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體32例，其陽性率并不高，約38.6%。

治療方法：小腸破裂行單純縫合修補(bǔ)術(shù)62例，腸部分切除腸吻合術(shù)21例。腹腔放置引流管83例。修補(bǔ)吻合處置引流管65例，其他重要器管損傷一并處理。胃、腎損傷行原位縫合術(shù)，脾切除3例，肝部分縫合、填塞壓迫3例。

結(jié) 果

本組83例病例全部經(jīng)手術(shù)治療，Ⅰ期愈合75例，切口感染Ⅱ期愈合8例，發(fā)生腸黏連腸梗阻5例，行胃腸減壓保守治愈。

討 論

小腸解剖特點(diǎn)：小腸及其系膜占據(jù)著腹腔內(nèi)最大空間［1］，分布廣泛，缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其受傷率僅次于肝脾創(chuàng)傷。

臨床診斷：有明顯的外傷史，腹部癥狀，腹膜炎體征。輔助行腹腔診斷性穿刺，穿刺液送檢，腹部X線檢查，B超檢查。一般診斷并不困難，統(tǒng)計(jì)分析本組83例，仍有部分診斷困難，易延誤治療。①暴力或鈍器傷常常致小腸全層或部分層的裂傷、挫傷或腸壁血腫，臨床腹膜炎表現(xiàn)不明顯，但可因損傷后腸腔內(nèi)積氣、積液、腸壁挫傷處小血管的痙攣、栓塞導(dǎo)致延遲出現(xiàn)腹膜刺激征。②直徑小于1cm的小穿孔，可被纖維素、腸內(nèi)容物、食物殘?jiān)⒛獕K、外翻的黏膜等所堵塞，無腹膜炎表現(xiàn)，腹腔穿刺也呈陰性，但待到腸功能恢復(fù)、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)后可出現(xiàn)穿孔外溢液，致延遲性腹膜炎出現(xiàn)。③系膜損傷嚴(yán)重，較重的腸管、腸系膜撕裂、分離，腹腔內(nèi)只有少量的血性液，不出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，但很容易發(fā)生系膜血管的血栓形成，造成腸管缺血壞死。患者可在24小時(shí)或數(shù)日后發(fā)生腸壞死、腸穿孔，出現(xiàn)明顯的腹膜炎表現(xiàn)。

所以在臨床工作中會(huì)到在診斷小腸破裂時(shí)應(yīng)特別注意：①詳盡的病史詢問、明顯的受傷部位、受傷力量的大小、具體的致傷物等都非常重要，提供了第一手臨床資料。②細(xì)致的腹部查體，注意最明顯壓痛點(diǎn)，體會(huì)到最明顯壓痛點(diǎn)往往就是小腸破裂處，還要注意肝濁音界變化、移動(dòng)性濁音、腸鳴音變化等情況；③診斷性腹腔穿刺具有簡(jiǎn)單、快捷、易于操作、診斷率高等特點(diǎn)，故認(rèn)為這是診斷小腸破裂最可靠、最切實(shí)可行的方法之一，有報(bào)告稱陽性率可達(dá)97%以上，本組統(tǒng)計(jì)陽性率達(dá)93%；④輔助檢查，據(jù)報(bào)道B超檢查實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷符合率93.3%～100%［2］，這樣對(duì)于判斷有無內(nèi)出血提供了重要依據(jù)。B超對(duì)小腸破裂后氣體逸出致腹腔內(nèi)存在游離氣體，超聲表現(xiàn)為膈下腹壁后方氣體回聲，尤其顯示肝前間隙的氣體回聲，使肝實(shí)質(zhì)顯示不清，診斷意義較大。B超如檢出腹腔積液的液性區(qū)多位于腸袢之間，為局限性的不規(guī)則區(qū)；液性暗區(qū)內(nèi)有較多的強(qiáng)弱不等的回聲；或腹腔積液征伴有腸曲充液擴(kuò)張等征象時(shí)，應(yīng)較多地考慮系小腸破裂所致。X線檢查提示膈下游離氣體，能起到進(jìn)一步確診的作用。

及時(shí)探查：①圍手術(shù)期包含了腹部創(chuàng)傷患者處理的全過程［3］，以挽救生命為主，有休克者迅速恢復(fù)有效血容量。當(dāng)血壓升高，脈壓差大于30mmHg，脈搏＜120次/分，呼吸平穩(wěn)，皮膚色澤改善，尿量明顯增加，便立即手術(shù)探查。對(duì)合并實(shí)質(zhì)性器官出血時(shí)要按照先止血后修補(bǔ)的原則進(jìn)行，檢查腸管要全面、細(xì)致。從最初發(fā)現(xiàn)破裂處開始作出標(biāo)記，然后從遠(yuǎn)近兩個(gè)方向進(jìn)行檢查，嚴(yán)禁重復(fù)翻動(dòng)腸袢，避免加重腸管損傷，防止術(shù)后腸黏連，特別應(yīng)注意系膜側(cè)隱蔽的小穿孔。

術(shù)式選擇：體會(huì)到手術(shù)以簡(jiǎn)單有效為原則。對(duì)于單純的小腸破裂，受傷時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，無廣泛腸系膜損傷，無嚴(yán)重的多臟器損傷，實(shí)施單純縫合修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于下列情況，則實(shí)施腸切除、腸吻合術(shù)［4］：①一段腸管上有多處不規(guī)則穿孔；②嚴(yán)重挫傷或出血的腸段；③破口大而不規(guī)整或長(zhǎng)的縱形裂傷無法橫形縫合或縫合后發(fā)生狹窄；④腸管系膜緣有大血腫；⑤腸壁內(nèi)大血腫；⑥腸壁與系膜間撕脫＞3cm；⑦系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙。

腹腔沖洗及引流：腸破裂后嚴(yán)重污染腹腔，實(shí)驗(yàn)證明，腹腔內(nèi)滲液的細(xì)菌數(shù)在105/ml以下一般不引起感染，欲低于這個(gè)數(shù)字需用大量生理鹽水沖洗。一般認(rèn)為沖洗到吸出“清水”為止，然后用0.5%活力碘浸泡3～5分鐘，隨之吸盡，在小腸破裂口處及腹腔低位常規(guī)放置引流管。

抗生素治療：本組83例病例，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，頭孢類+喹諾酮類+抗厭氧菌類，效果較好。

參考文獻(xiàn)

1 戴植本.關(guān)于腹部創(chuàng)傷診治中的幾點(diǎn)建議.腹部外科，1998，11(2):49.

2 華積德，沈炎明.申歷恩等腹部?jī)?nèi)臟傷468例的救治.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8:278-279.

3 黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:1.

4 金凌應(yīng)，胡國(guó)斌.小腸外科學(xué).北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1994:193.