管狀胃與全胃代食管在食管癌頸部吻合中的應(yīng)用研究

摘 要 目的：探討管狀胃在食管癌頸部吻合中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)比45例管狀胃代食管(實(shí)驗(yàn)組)和45例全胃代食管(對(duì)照組)行食管癌頸部吻合手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后反流性食管炎和術(shù)后體重變化等因素。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食量、術(shù)后體重變化間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后反流性食管炎、胸胃綜合征、胃排空障礙等情況發(fā)生率比對(duì)照組有顯著降低。結(jié)論：管狀胃在食管癌頸部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在較好保留胃的生理功能的同時(shí)顯著降低了胸胃綜合征及反流性食管炎等癥狀。

關(guān)鍵詞 食管癌 管狀胃 胸胃綜合征

經(jīng)頸胸腹三切口行食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)，對(duì)跳躍性病灶和右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)切除較完全，頸部瘺的危害性也較胸內(nèi)瘺小［1］。以往我們使用全胃代食管行食管癌切除術(shù)后食管重建，術(shù)后反流性食管炎和胸胃綜合征的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，另外對(duì)于胃相對(duì)較小的患者，將胃提至頸部與食管吻合較困難，吻合后吻合口張力大，吻合口瘺的發(fā)生率也較高［2］。

我們選擇2006年3月～2009年5月期間在我院行管狀胃代食管頸部吻合的食管癌患者45例作為實(shí)驗(yàn)組，選擇同期在我院行全胃代食管頸部吻合的食管癌患者45例作為對(duì)照組，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食量和體重變化情況以及吻合口瘺、反流性食管炎等并發(fā)癥的情況，探討管狀胃在食管癌頸部吻合中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

研究對(duì)象：選擇2006年3月～2009年5月期間在我院胸外科行食管癌切除術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照原則，以信封法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(管狀胃代食管組)和對(duì)照組(全胃代食管組)，所有研究對(duì)象術(shù)前均經(jīng)鋇餐造影及纖維胃鏡取材確診，CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤(rùn)程度，以判斷腫瘤可切除性，均行頸胸腹三切口食管癌切除+2野淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療。術(shù)前均未行放化療等治療，術(shù)后均給予相同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。其中實(shí)驗(yàn)組：男28例，女17例；年齡43～68歲，中位年齡54.7歲。病變位于胸上段8例，胸中段25例，胸下段12例。鱗狀細(xì)胞癌43例，腺癌2例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡47～69歲，中位年齡58.5歲。食管癌位于胸上段6例，胸中段23例，胸下段16例。鱗狀細(xì)胞癌42例，腺癌3例。兩組一般情況比較。

手術(shù)方式：先取左側(cè)臥位右后外側(cè)切口常規(guī)游離胸內(nèi)食管，同時(shí)清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，切除胸段病變食管，并將胸內(nèi)食管兩斷端用絲線連接，關(guān)胸后重新擺成仰臥位頭向右偏，上腹正中切口游離胃，清掃淋巴結(jié)后于胃底擬吻合處縫線與近端食管縫線連接，沿左胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管并從頸部切口提出食管，上提牽引線使胃經(jīng)食管床向上遷徙至頸部，選定吻合部位以三葉鉗夾住行手工分層吻合，吻合后將胃與周圍組織固定2～3針，頸部放引流條，關(guān)閉切口。

胃的處理：對(duì)照組清掃淋巴結(jié)后于賁門處用直線型切割縫合器(美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)，TLC75型)切閉，以5-0可吸收線連續(xù)縫合包埋切緣，選擇胃底最高點(diǎn)為吻合口。實(shí)驗(yàn)組：提起胃底，胃底保持一定的牽引張力下，距胃大彎側(cè)約6cm沿胃大彎側(cè)與小彎側(cè)做一平行線，自胃底向幽門方向用2到3把直線型切割縫合器切割賁門、胃小彎及小彎側(cè)脂肪淋巴組織，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近幽門側(cè)2～3支，胃切緣以5-0可吸收線連續(xù)縫合包埋切緣，制成一內(nèi)徑約5cm的管狀胃。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢查，P＜0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)情況比較：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血情況、胃腸減壓時(shí)間、胸腔閉式引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況比較：兩組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄情況均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，而反流性食管炎、胃排空障礙情況，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，胸胃綜合征僅3例，均為對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后1個(gè)月生理功能情況比較：兩組患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食量和體重變化間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

討 論

隨著食管癌以手術(shù)治療為主的綜合治療方案的逐步成熟，患者的生存率短期內(nèi)難以顯著提高，食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況越來越受到重視。在頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)中，胃是食管重建最常用的替代器官。但由于迷走神經(jīng)切斷使胸腔胃張力下降、胃排空障礙，導(dǎo)致胃食管反流及胸胃綜合征，影響患者生活質(zhì)量，這已被許多臨床研究所證實(shí)［3-5］。我們的研究結(jié)果也顯示全胃代食管組胃排空障礙、反流性食管炎和胸胃綜合征的發(fā)生率分別為：8.9%、11.1%和6.7%，而采用管狀胃代食管組三者的發(fā)生率分別為：2.2%、4.4%和0%，明顯低于對(duì)照組的發(fā)生率，二者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05。提示管狀胃可以顯著降低食管癌術(shù)后反流性食管炎和胸胃綜合征等并發(fā)癥。其原因可能是［6-7］：①管狀胃直徑與食管相近，容積減少，更符合重建消化道后生理解剖的要求，相對(duì)減少食物在胸胃中潴留時(shí)間；②管狀胃移植入食管床，使胃膨脹被限制固定在食管床內(nèi)，其擴(kuò)張程度小，對(duì)心肺壓迫較輕，從而減少了心肺并發(fā)癥的發(fā)生；③管狀胃經(jīng)食管床走行，與心臟接觸面更大，心臟的節(jié)律性搏動(dòng)傳導(dǎo)推壓胃壁有助于胸胃的排空；④切除部分胃小彎組織，胃酸分泌相對(duì)減少，可減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發(fā)生。

食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)能夠徹底切除食管癌灶及潛在病灶，降低殘端癌發(fā)生率，但是對(duì)于胃相對(duì)較小的患者，將胃提至頸部與食管吻合較困難，吻合后吻合口張力大，吻合口瘺的發(fā)生率也較高。有研究認(rèn)為管狀胃可將胃延長(zhǎng)5～10cm，可以使食管胃頸部吻合時(shí)在無(wú)張力下進(jìn)行吻合；另外由于胃壁張力下降，胃組織的血管，尤其是胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和靜脈張力也相應(yīng)減少，胃的供血相應(yīng)增加；胃管狀成形術(shù)切除了小彎側(cè)和賁門部胃組織，在胃血供不變的情況下使剩余的管狀胃有更充足的血供，保障了吻合口的順利愈合。但本研究顯示兩組患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率無(wú)顯著差異，這可能和我們的樣本選擇有一定的關(guān)系。當(dāng)然引起吻合口瘺及狹窄的因素較多［8-9］，具體原因有待進(jìn)一步研究明確。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血情況、胃腸減壓時(shí)間、胸腔閉式引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食量、術(shù)后1個(gè)月體重變化情況均無(wú)顯著差異P＞0.05，提示管狀胃較好保留了胃的生理功能，同時(shí)未延長(zhǎng)患者手術(shù)和住院時(shí)間，未增加術(shù)后胃腸減壓和引流情況。

總之，我們的體會(huì)是管狀胃在食管癌頸部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在較好保留胃的生理功能的同時(shí)顯著降低了胸胃綜合征及反流性食管炎等癥狀，值得進(jìn)一步臨床研究及推廣。

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