上消化道大出血病人的護理體會

摘 要 目的：探討采取合理措施積極配合搶救治療在上消化道大出血病人中的作用。方法：對106例上消化道大出血病人經(jīng)嚴密觀察病情，采取合理措施配合搶救，并進行心理、飲食、口腔護理及健康指導(dǎo)。結(jié)果：72例經(jīng)搶救治療后全愈出院，16例好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，5例搶救無效死亡。結(jié)論：高質(zhì)量護理是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 上消化道大出血 護理 搶救治療 合理措施

上消化道大出血一般指數(shù)小時內(nèi)消化道出血量>1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)為嘔血和排黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及生命。

資料與方法

我院消化內(nèi)科2000～2006年收治上消化道大出血病人106例，男78例，女28例；年齡15～78歲，平均46.5歲。其中胃潰瘍出血54例，胃十二指腸潰瘍出血22例，肝硬化胃底靜脈破裂出血15例，應(yīng)激性潰瘍胃出血12例，胰腺癌并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血3例。72例經(jīng)搶救治療后痊愈出院，16例好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，5例搶救無效死亡。

急救與治療：⑴做好搶救準備：嚴格執(zhí)行搶救程序，備好搶救藥品及物品，護士必須保持冷靜，動作敏捷、熟練，做到有條不紊，積極配合醫(yī)生搶救，為搶救病人的生命爭分奪秒。⑵迅速補充血容量：快速建立2～3條靜脈通道，選擇大號針頭，以利快速補液輸血。立即抽血配血，做好輸血準備。⑶積極止血：①局部止血：采用胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的α受體，使其達到收縮止血的目的；在胃內(nèi)鏡直視下止血，是臨床上常用的止血方法；食管胃底靜脈曲張出血，可采用三腔二囊管壓迫止血，鑒于藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前已不主張氣囊壓迫作為首選止血措施。②靜脈用藥止血：采用立止血或垂體后葉素靜脈滴注，也可應(yīng)用止血環(huán)酸、6-氨基己酸等止血藥物。③應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物。

病情觀察

嘔血和黑便的觀察：嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。密切觀察嘔血與黑便的發(fā)生時間、次數(shù)、量、顏色及性狀，觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈不穩(wěn)定，此時應(yīng)采取積極的治療措施。

周圍循狀況的觀察：觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，大出血時可導(dǎo)致意識障礙，除心動過速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊，故須嚴密觀察并作心電監(jiān)護。每0.5～1小時測量生命體征1次，如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼、血壓迅速下降，提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止、血壓回升，提示血液灌注好轉(zhuǎn)。

尿量的觀察：尿量是反映腎臟血壓灌注情況的重要指標，尿量減少常是低血容量性休克的最早征象，也是休克時最為敏感的監(jiān)測指標，準確記錄出入量，流置導(dǎo)尿管，保持尿量＞30ml/小時。

血象的觀察：上消化道大出血經(jīng)3～4天后，出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高，白細胞計數(shù)在出血2～5小時升高，可達(10～20)×109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。血尿素氮多在上消道大出血后數(shù)小時上升，24～48小時達到高峰，一般≤14.3mmol/L，3～4天恢復(fù)正常。

護 理

休息與體位：大出血時病人應(yīng)取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。保持呼吸道通暢。精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應(yīng)有計劃集中進行，以保證病人的安靜休息和睡眠。

靜脈輸液的護理：立即配血，建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，必要時測量中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。治療中以免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應(yīng)注意。

三腔氣囊管的護理：熟練的操作和插管后的密切觀察及細致護理是達到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。插管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血，當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移地動，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發(fā)生立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流的性狀、顏色及量。氣囊充氣加壓12～24小時，應(yīng)放松牽引，放氣15～30分鐘，如出血未止再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，保留管道觀察24小時，未再出血可拔管。

心理護理：對待病人態(tài)度和藹，經(jīng)常深入病房與患者或者家屬溝通，詳細解釋各種處理措施，疾病的相關(guān)知識，消除緊張、恐懼的心理，鼓勵病人積極配合治療。

飲食護理：食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1～2天漸進熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張表淺靜脈而再次出血。

出院指導(dǎo)

幫助患者及家屬掌握自我護理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。

告知在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，防止用藥不當，誘發(fā)出血。

告知合理飲食的重要性及注意事項。

生活起居要有規(guī)律，保持良好心態(tài)和樂觀情緒，合理安排生活，增強體質(zhì)。

教會患者及家屬識別出血征象及應(yīng)急措施。