微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血患者的護理

關鍵詞 微創 顱內血腫 高血壓性腦出血 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.252

高血壓腦出血是指腦實質內血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率高的特點。近年來在立體定向及CT引導下，不斷開展微創手術技術，治療各種類型腦出血，通過對微創手術技術治療各種高血壓性腦出血病例進行觀察，療效較好，現將護理體會介紹如下。

臨床資料

2006～2008年收治高血壓性腦出血患者36例，男28例，女8例，年齡38～47歲，平均年齡56歲，均有高血壓病史>2年，入院時血壓180～230/110～145mmHg。出血部位：小腦出血5例、丘腦出血6例、混合性腦出血3例、基底節出血12例，腦內出血2例、出血并破入腦室8例。出血量20～40ml 14例。治療結果：治愈好轉28例，自動出院4例，死亡4例。

護理措施

術前準備：用冰生理鹽水、尿激酶及肝素溶液通過激光粉碎針高壓沖洗血腫部位，直至沖洗流出液顏色變淡變清為止，沖洗過程中要注意進出量平衡，隨后用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面，夾管4小時，其間若患者意識障礙、煩躁不安，雙側瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高、呼吸緩慢不規則，應立即開放封閉的引流管，同時采取相應的搶救措施。術前宣教應簡單易懂，緩解患者及家屬緊張情緒，取得患者及家屬的理解與配合。評估病情并給予生命支持，判斷意識情況，觀察瞳孔及生命體征變化，肢體活動情況，根據病情迅速將患者安置在搶救室，床邊持續心電監護，建立靜脈通路。煩躁者用西地蘭鎮靜，昏迷患者注意保持呼吸道通暢，根據病情給予氧氣吸入，必要時氣管插管或氣管切開、留置導尿、抽血等完善術前檢查。對于手術患者立即禁食。常規皮膚準備，并做好配血，根據CT定位以2%龍蛋紫做頭部記錄，注意操作要輕柔，不能過頻，過度翻身以免出血加重或再出血。

術后護理：①病情觀察：密切觀察病情變化，嚴密觀察患者意識障礙的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷，注意觀察生命體征及瞳孔變化。再隔1小時觀察1次，必要時15～30分鐘觀察1次。特別是血壓一般控制在110～150/70～90mmHg，以防血壓過低引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。如出現兩側瞳孔大小不等或散大，血壓、體溫驟升或驟降心率過快或過慢，出現腦疝跡象，應立即快速靜滴20%甘露醇250ml，通知醫生搶救。功能障礙的觀察：肢體功能障礙程度與病情輕重有直接關系。如出現繼發性偏癱或偏癱程度加重提示顱內有繼發性出血或引流不暢。做好出入量記錄及電解質的監測。因術后甘露醇、速尿的應用，需認真準確記錄24小時出入量。特別注意每小時尿量的變化，若發現出入量不平衡或尿量<25ml/小時，提示腎功能變化，應及時報告醫生。同時注意監測各種電解質(鉀、鈉、鈣)等及酸堿平衡情況。②微創引流的護理：切實加強對引流管的觀察與護理，能及早發現再出血，有效預防感染。將引流支架固定于床頭，調整引流高度，固定引流管，保證引流管通暢，引流袋液面低于穿刺部位20～30cm，使血腫腔內的殘留積血不斷流出，避免引流管扭曲受壓，詳細記錄引流液的和顏色，如引流管內有新鮮血引出，應考慮再次出血，及時報告醫生。防止引流袋內液面過滿，逆行顱內感染，應在無菌操作下及時更換引流袋。引流管周圍敷料應保持干燥清潔，頭部墊無菌巾。搬動患者時應夾閉引流管，防止引起顱內壓急劇變化，每天沖洗血腔1次，酌情加入尿激酶，目的是溶解血腫腔內血凝塊，使積血順利引出，防止管腔阻塞。③加強呼吸道管理預防肺內感染：患者取平臥位，頭部抬高15°～30°，并保持頭偏向一側，防止誤吸，及時吸除口腔、氣管內的分泌物，每隔2小時翻身拍背1次，如氣管內分泌物多而深卻不易吸出者，應及早行氣管切開，對氣管切開者按氣管切開術后常規護理，嚴格執行無菌操作，給氧流量2～4L/分，視病情調節給氧時間。每天給予2次霧化吸入(用慶大霉素8U+α-糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+生理鹽水20ml)，加強口腔護理和飲食護理，提高機體的抗病能力。④環境的管理：病室應保持空氣新鮮、安靜、整潔。限制探視人員。醫務人員進入病室戴好帽子和口罩。室溫18～23℃，濕度50%～60%，地面、床頭柜應用1:500含氯消毒劑擦拭消毒。⑤便秘及尿潴留的護理：保持大便通暢，大便不暢時，可用番瀉葉煎劑促進腸蠕動和消除腸腔內積氣必要時行清潔灌腸，保持留置導尿管通暢，嚴格執行無菌操作技術，防止尿潴留致患者躁動不安而使血壓升高，導致出血。⑥拔管觀察與護理：嚴格觀察記錄引流液的量、色、性質及速度，定時做頭部多方位轉動，以利充分引流。每天更換敷料，密切觀察穿刺處有無滲血及腦脊液流出。根據CT復查的結果，腦實質出血者，血腫殘留物基本消失及可拔管。對側腦室出血，血腫殘留物基本消失時，需夾閉引流管24小時，觀察患者病情變化，以確定能否拔管。⑦預防褥瘡：加強翻身、拍背、建立翻身卡，每天2～3小時翻身1次，按摩骨突出處。保持床單清潔、干燥、平整無皺褶，嚴格交接班，同時注意早期營養支持。

康復鍛煉指導

心理護理：高血壓患者應勞逸結合，保持輕松愉快的情緒，指導患者遵醫囑堅持服用降壓藥，應定期測量血壓，情緒要穩定，避免大喜大悲。對患者應多加安慰與鼓勵，以消除不必要的顧慮。

飲食指導：患者易多食富含鉀。如蔬菜、水果。不食刺激性食物，并戒煙戒酒，避免食用高脂性食物，多食蜂蜜及粗纖維食物，保持大便通暢。

功能鍛煉：術后24小時開始肢體功能鍛煉，早期協助患者被動運動，先健側后患側，時間由短漸長，循序漸進，并指導教會家屬肌肉按摩的技巧與方法?；颊咭庾R清醒后主動運動，只要堅持鍛煉，癱瘓肢體的功能都可以恢復。