舒芬太尼在產科麻醉與鎮痛的臨床應用進展

2011-12-31 00:00:00梁偉

中國社區醫師·醫學專業 2011年23期

目前，有臨床數據表明，舒芬太尼有效、安全用于產科剖宮產麻醉與鎮痛。由于剖宮產麻醉的特殊性，舒芬太尼在這一領域的應用尚需進行不斷的探討，現就舒芬太尼在產科麻醉與鎮痛的臨床應用進展作一綜述。

舒芬太尼在剖宮產椎管內阻滯中的應用

蛛網膜下腔阻滯：臨床觀察發現，剖宮產時，局麻藥蛛網膜下腔麻醉引起的低血壓發生率為26%～50%不等，可造成惡心嘔吐，甚至胎兒酸中毒。局麻藥復合阿片類藥物舒芬太尼注入椎管內能增強局麻藥的鎮痛效果，降低局麻藥劑量，提升感覺阻滯平面，產生良好的麻醉效果，減少不良反應。國內的佘麗娟等［1］也對重比重羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果進行了比較，結果表明局麻藥混合舒芬太尼5μg腰麻較單純局麻藥其感覺阻滯起效時間縮短，阻滯平面上移，持續鎮痛時間延長，低血壓發生率降低。楊春友等［2］探討靜脈注射舒芬太尼和蛛網膜下腔注射舒芬太尼，不同給藥途徑對剖宮產術患者布比卡因腰麻效果的影響。結果表明剖宮產術患者蛛網膜下腔注射舒芬太尼25μg可明顯增強布比卡因腰麻的效果。賈杰等［3］探討舒芬太尼對剖宮產患者羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系。1%羅哌卡因15mg、13mg、10mg復合5μg舒芬太尼蛛網膜下腔注射，羅哌卡因ED 50(50%可信區間)和ED 95(95%可信區間)分別為83～116mg、145～183mg。

硬膜外阻滯：硬膜外阻滯是剖宮產術麻醉的常用麻醉方法，但麻醉起效慢、失敗率和阻滯不全在我國為956%，在剖宮產病人甚至高達25%以上，局麻藥復合阿片類藥物舒芬太尼注入硬膜外腔能增強局麻藥的鎮痛效果。鄒家平等［4］的研究結果顯示舒芬太尼20μg加入075%羅哌卡因12ml用于硬膜外神經阻滯后剖宮產，感覺阻滯平面達T6。明顯縮短感覺阻滯起效時間、達到最高平面時間和增加羅哌卡因的麻醉效果，且對新生兒評分無影響，麻醉效果優于單純羅哌卡因。

舒芬太尼在鞘內主要是通過與脊髓表面阿片受體結合發揮藥效，在正常劑量范圍內無呼吸抑制，對心血管系統影響輕微，椎管內鎮痛作用明確。研究證明，①脊髓背角阿片鎮痛的機制至少部分通過P物質相關機制調節，其鎮痛機制主要是由于C傳入末梢阿片受體的激活，通過抑制電壓-門控性鈣內流而減少初級傳入神經末梢興奮性遞質如P物質和谷氨酸的釋放所致。②產生抗內臟傷害性刺激作用，并與局麻藥協同，抑制內臟牽拉痛，提高術中鎮痛質量。

產科分娩鎮痛

硬膜外分娩鎮痛：舒芬太尼椎管內用藥的效價比為芬太尼的4～6倍，因此舒芬太尼比芬太尼更適合于硬膜外分娩鎮痛。舒芬太尼04μg/ml、06μg/ml分別配伍羅哌卡因(007%～012%)，以10ml/分速率向硬膜外腔注入15ml，研究結果顯示舒芬太尼用于分娩鎮痛的適宜濃度是04μg/ml［5］。

腰硬聯合阻滯分娩鎮痛：劉繼云、余守章等［6］的研究結果認為，產婦鞘內注射舒芬太尼聯合PECA分娩鎮痛是安全、有效的，鞘內注射舒芬太尼的劑量以3～5μg為宜。PCA藥物配方：01%羅哌卡因100ml混合舒芬太尼40μg，背景劑量5ml/小時，追加劑量3ml，鎖定時間10分鐘。

周朝明等［7］觀察鞘內不同劑量的舒芬太尼與羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的效果。鎮痛方法均采用蛛網膜下腔給藥后硬膜外產婦自控鎮痛(PCA)。結果表明3μg舒芬太尼復合3mg羅哌卡因蛛網膜下腔給藥可提供安全、有效的分娩鎮痛效果。

術后鎮痛的應用

靜脈自控鎮痛(PCIA)：李春生等［8］觀察舒芬太尼16μg/kg+氟哌利多5mg+09%NaCl溶液至100ml。背景劑量2ml/小時，患者自控鎮痛(PCA)泵單次給藥追加量05ml，結果舒芬太尼組術后4小時和8小時動態VAS評分均低于芬太尼組。舒芬太尼的鎮痛效果優于芬太尼，不增加不良反應，對剖宮產術后母乳喂養新生兒無影響。

硬膜外自控鎮痛(PCEA)：舒芬太尼術后硬膜外鎮痛使用的濃度據報道05～20μg/ml。075μg/ml的舒芬太尼與02%羅哌卡因配伍使用時，達到了最佳鎮痛效果與最少的不良反應(瘙癢、鎮靜、眩暈和尿潴留)之間的平衡。常用的硬膜外腔鎮痛劑量為：負荷劑量10～50μg舒芬太尼，隨后持續注的濃度為05μg/ml舒芬太尼加02%羅哌卡因(或0125%布比卡因)，輸注速度2～5ml/小時，硬膜外患者自控鎮痛的單次劑量是l5ml。鎖定時間為6分鐘，每4小時的用藥極量為45ml。

舒芬太尼術后自控鎮痛對血漿泌乳素(PRL)濃度的影響：產婦產后盡早泌乳是確保嬰兒母乳喂養的關鍵，泌乳和射乳影響的因素較多，如疼痛、焦慮、緊張、交感神經興奮等均可抑制其分泌。剖宮產術后疼痛勢必抑制產婦血漿泌乳素(PRL)的分泌。洪道先等［9］觀察剖宮產舒芬太尼術后舒芬太尼靜脈和硬膜外自控鎮痛，能促進術后24小時、48小時血漿泌乳素的分泌，促進早泌乳。

舒芬太尼PCEA對術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)的影響：侯寶君等［10］觀察0125%布比卡因＋維拉帕米10mg＋舒芬太尼1μg/kg硬膜外病人自控鎮痛，表明舒芬太尼PCEA可進一步降低重度妊娠期高血壓疾病(HDCP)剖宮產病人應激反應，減緩全身炎癥反應綜合征(SIRS)病情，進一步減少HDCP并發癥的發生。機制為：舒芬太尼為強效麻醉鎮痛劑，消除手術創傷所致疼痛同時可有效抑制應激狀態時機體炎性細胞因子的釋放，防治SIRS的發生和發展。

舒芬太尼對剖宮產、分娩鎮痛、術后PCIA新生兒的影響：王衛華等［11］應用羅哌卡因復合舒芬太尼鞘內注射行剖宮產術。新生兒出生后第一次呼吸前，取臍動脈血1ml，行血氣分析，結果新生兒臍血血氣分析各項值均在正常范圍，可安全用于剖宮產術。

芬太尼分娩鎮痛劑量的臍靜脈血/母體靜脈血濃度為076，而舒芬太尼臍靜脈血藥濃度低到測不出，表明舒芬太尼比芬太尼更不易通過胎盤屏障，更適合于無

痛分娩。

PCIA已廣泛應用于剖宮產產婦，由于靜脈鎮痛用藥有可能通過乳汁影響新生兒的安全。陳小莉等［12］研究舒芬太尼100μg術后PCIA，新生兒神經適應能力評分(NACS)均大于35分，表明對新生兒的神經行為無影響。舒芬太尼雖然可經乳汁分泌進入新生兒體內，但比例較小，達不到有效濃度有關。

參考文獻

1 佘麗娟，陳靜，安海水，等.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產的效果觀察.中國婦幼保健雜志，2010，19:2752-2753.

2 楊春友，蘇鳳榮，韓雪松，等.舒芬太尼混合布比卡因不同給藥途徑對剖宮產術患者腰麻效果的影響.黑龍江醫學，2009，04:274-275.

3 賈杰，佘守章，胡祖榮，等.舒芬太尼對剖宮產患者羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯量效關系的影響.廣東醫學，2009，12:1850-1852.

4 鄒家平，曹少珍，鄧曉勤，等.舒芬太尼復合羅比卡因硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(7):594.

5 徐世琴.硬膜外混合不同濃度舒芬太尼分娩鎮痛時羅哌卡因的半數有效濃度［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(1):14216.

6 劉繼云，余守章，等.產婦鞘內注射舒芬太尼分娩鎮痛的效應［J］.中華麻醉學雜志，2005，25(10):768-770.

7 周朝明，農君，農木本，等.舒芬太尼與羅哌卡因及其復合液用于分娩鎮痛的臨床觀察.中國現代醫藥雜志，2009，01:14-16.