經乳暈切口治療聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)注射隆乳術后并發癥及治療方法。方法：自2003年7月～2009年5月，我科共收治PAHG注射隆乳術后患者67例，年齡32～50歲，均為雙側注射，術前常規行乳腺彩超和MRI檢查，明確注射層次和周圍組織浸潤等情況。術中采用乳暈下緣切口，直視下取出注射物，根據肌肉的完整程度、有無感染以及注射物殘留情況決定是否進行Ⅰ期乳房假體置入手術，其中有28例患者Ⅰ期置入乳房假體。結果：本組患者隨訪6個月～2年，所有患者術前癥狀基本消失，無假體疝出、感染、切口裂開、雙側乳房不對稱等并發癥出現，治療效果良好。結論：經乳暈切口行PAHG取出術可最大程度的取出注射物，可在直視下了解周圍組織破壞程度，決定乳房假體置入時機，可取得良好的治療效果。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術；并發癥

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1359-03

The periareolar approach management of postoperative complication of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrophilic gel

LI Wei，LIU Chang-song，WANG Tao，CHEN Wei-hua

（The Plastic And Cosmetic And Laser Center，The Fourth Affiliated Hospital of HRB Medical University，Haerbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrophilic gel(PAHG) and discuss treatment through the periareolar approach.MethodsFrom July 2003 to May 2009，67 patients with bilateral breast augmentation by injected PAHG underwent operation in our department， The age of patients ranged from 32 to 50 years．Ultrasound and MRl were performed before operation to show the distribution of PAHG and the tissue infiltration around the PAHG．The fillers were removed under direct vision through the periareolar approach.According to the muscle integrity， infection and PAHG residue，whether breast implants were implanted at the same stage was determined，and the breast implantation operation were performed in 28 patients.ResultsThe patients were followed up for 6 months to 2 years．The symptoms before operation disappeared in all patients ， there was no complication of implant hernia，infection，wound disruption，or asymmetry．ConclusionsThe PAHG can be removed mostly and the degree of histoclasia can be known under direct vision，and the time for breast implantion can be determined ， satisfactory results can be achieved.

Key words:polyacrylamide hydrophilic gel；augmentation mammoplasty；complication

聚丙烯酰胺水凝膠于1997年在我國開始應用，由于手術創傷小，易被患者接受，曾一度被廣泛應用于注射隆乳，隨著受術者日益增多，并發癥亦逐漸暴露出來，近年來關于聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后引發并發癥的報道較多[1-8]，因此，其已被禁止作為軟組織充填材料應用于臨床。但先前注射隆乳后所致的相當多的并發癥在今后相當長的一段時間仍需妥善處理，尤其是注射物取出術后所遺留的繼發畸形，成了目前關注的焦點。我科自2003年7月～2009年5月，共收治67例應用PAHG注射隆乳引起不同并發癥的患者，我們采用經乳暈切口進行注射物取出，并根據注射的層次、肌肉的完整度、以及注射物的殘留情況和是否有感染等，采取了針對性的治療，取得了良好的治療效果。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組共67例，均為女性，年齡32～50歲，平均42歲。均為雙側注射，注射量50～230ml/側，從接受注射至接受取出手術的時間為注射后5個月～3年。主要表現為：①硬結與包塊：43例(64.2%)，雙側乳房及乳房范圍以外散在、大小不等(直徑1～5cm)、質韌、固定的硬結，包塊；②注射物嚴重移位：15例(22.4%)，由于位置不同，分別在平臥或直立時出現，表現為胸腹壁、腋窩的包塊，延伸至肋緣、上臂，可由于體位改變緩慢增大，經MRl證實為注射物移位；③感染、潰破：5例(7.5%)，表現為乳房表面皮膚潮紅，觸痛，局部皮溫升高，抽吸物證實為注射物與膿液混合物；④4例(5.9%)無明顯臨床癥狀，因擔心注射物會對身體有害而入院要求手術取出注射物。

1.2 術前檢查：所有患者術前常規行乳腺影像學檢查，包括乳腺彩超檢查及乳腺MRI檢查，探明注射物分布的層次、體積。

1.3 手術方法

1.3.1 注射物取出：手術在全麻下進行，均經乳暈切口入路，分離至聚丙烯酰胺水凝膠囊腔，術中見注射物大部分位于乳腺后間隙，將聚丙烯酰胺水凝膠擠出，用組織剪去除變性的腺體及肌肉，盡量保留正常的肌肉組織，對切除的組織進行病理檢查。對于有注射物移位的病例，需將移位處的通道縫合關閉。術中將注射物取出后，使用慶大霉素鹽水沖洗，反復多次，到無透明顆粒為止。對于胸大肌完整或損傷較輕者可同時行Ⅰ期乳房假體置入術，更換手術單及手術器械并徹底止血后，置入假體。

1.3.2 注射物取出術后Ⅰ期乳房假體置入：本組共28例，其中22例完全置于胸大肌后間隙內，6例由于胸大肌部分破壞，但腺體及皮膚軟組織完整、有一定的厚度，且患者術前強烈要求行Ⅰ期假體置入，因此將假體置入于“雙平面”腔穴內(腔穴由上部的胸大肌和下部的乳腺組成)，術中置入的乳房假體形狀5例為解剖型假體，其余23例均為圓形假體，置入的乳房假體體積為200～235ml。術后常規放置負壓引流3～5天。

2結果

本組患者隨訪6個月～2年，所有患者術前癥狀基本消失，局部未觸及明顯硬結、包塊，無假體疝出、感染、切口裂開、雙側乳房不對稱等并發癥出現，治療效果良好。

3典型病例

患者，女，32歲，注射隆乳術后2.5年。注射量約每側200ml。發現右腹壁游移性包塊2年。查體發現右側腹部皮下注射物，患者平臥位時，注射物可流回胸部，立位時，注射物又流回腹部，按壓乳房下皺襞可阻止注射物流向腹部。MRI檢查示注射隆乳術后，注射物大部分位于腺體后，部分浸潤胸大肌，右乳注射物于胸壁處皮下向下形成寬大通道。術前患者強烈要求實施同期假體隆乳術，術中共取出注射物350ml，胸大肌完整，在右乳房下皺襞處對通道進行縫合關閉，Ⅰ期在胸大肌下置入乳房假體，置入的假體為220ml圓形乳房假體，分別于乳暈切口處及右腹壁注射物流注最低點放置負壓引流，術后切口愈合好。圖1～6。

4討論

4.1 PAHG取出的必要性：聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳在中國一些醫療單位已經應用了近10年，由于手術創傷小，易被患者接受，應用范圍逐漸擴大。短期的動物實驗認為該物質無毒性，無免疫反應性，無致癌性。但長期存在于人體內，會轉變成單體丙烯酰胺[9]，其具有細胞毒性和神經毒性，而丙烯酰胺單體含量是否會發生改變，尚無法預測。近年來因其并發癥(如外形不滿意，多發結節、注射物游走)而要求行注射物取出或同時要求進行再次隆乳的患者較多。在診治過程中可能伴發乳房惡性腫瘤，臨床上應給予足夠的重視。乳房惡性腫瘤起病慢，病程相對隱匿，病情預后取決于早期發現和早期治療。有注射隆胸病史的患者，因填充物積聚、游走、浸潤周圍組織并形成結節，因此給早期診斷和鑒別診斷帶來了相當的困難性[10]。超聲、鉬靶X射線檢查往往因為注射聚丙烯酰胺水凝膠而形成的纖維包裹干擾了診斷的準確性，從而使術前對乳房疾病的診斷和治療造成了一定的難度。因此，積極進行手術取出注射物是目前解決注射隆乳并發癥的最好辦法。

4.2 術前影像學檢查：術前應進行注射部位的影像學檢查，以了解注射物的層次和范圍，目前常用的檢查方法有三種，包括X線攝片、乳腺彩超檢查以及MRI[11-14]。三種檢查方法的比較：X攝片具有方便易行、價格低廉的特點，并且是目前診斷乳腺癌準確率最高的方法之一，但PAHG在X線下多呈高密度或等密度，呈團塊狀或云絮狀不規則影，并且和周圍組織界限不甚清晰，部分病例尚可見鈣化影，不僅難以判斷注射物在乳房內的形態和分布，而且容易掩蓋一些早期乳腺病變的表現；彩超對軟組織具有較高的分辨率，能清晰地顯示乳房的各層結構和注射物囊腔的位置、大小和形態，并能動態地觀察，但對胸肌及胸肌后間隙顯像較差，直觀性也較差，在判斷注射物囊腔時，應注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鑒別；MRI具有無射線輻射、軟組織分辨率高的特點，又可從冠狀面、矢狀面等多方位成像，為臨床醫生提供立體、直觀的影像學資料，可作為PAHG注射隆乳術后并發癥影像學檢查的首選方法。

4.3PAHG取出術后置入假體的時機：對于PAHG取出術后是否即刻置入假體，目前觀點尚未統一[15]。有學者認為，注射PAHG隆乳取出術后不宜即刻行假體隆乳，因為PAHG不能完全取出，與假體共處會有礙假體的穩定。亦有學者認為，取出PAHG后即刻行乳房假體置入安全可行，即刻假體置入術既可避免再次手術造成的痛苦，又能減輕患者思想壓力、恢復自信，對嚴格選擇的病例有積極的意義[16-17]。因此是否能植人假體、什么時候植人假體，我們認為PAHG取出術后，患者會對自己乳房現狀不滿意，甚至產生較大的心理壓力，故在取出術后再次隆乳的心情非常迫切。對于這部分患者，如果處理的得當、及時，不但能很快消除PAHG對患者生理上的影響，而且能讓患者很快找回自信，但要注意的是掌握好適應證，嚴格掌握乳房無感染，皮膚無破潰，PAHG注射層次和侵襲范圍較為局限，能夠取出其中的絕大部分，且取出后胸大肌完整或損傷較輕，能夠再造出置入假體的可靠腔穴，對于下部胸大肌破損較嚴重者，可利用乳腺組織，再造“雙平面腔穴”進行Ⅰ期假體置入[18]；乳房或鄰近組織有感染、膿腫形成、皮膚破潰等，但注射物基本完整取出，周圍組織變性較為局限或胸大肌和腺體均有部分受侵變性，患者對隆乳術要求高，可二期將假體置入胸大肌后間隙；若注射層次混亂，組織損傷嚴重，無法完全取出或取出后殘余組織無法覆蓋假體，則不建議患者置入假體。

通過本組患者的治療，我們發現即便患者沒有明顯的臨床癥狀，但術中發現患者的肌肉及腺體也都發生了明顯的變性，因此建議應盡早清除注射物。

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[收稿日期]2011-05-28 [修回日期]2011-07-09

編輯/張惠娟