頜面整形外科經鼻氣管插管靜吸復合全身麻醉的應用及管理體會

[摘要]目的：介紹經鼻氣管插管靜吸復合全身麻醉用于頜面整形外科中的經驗，探討頜面整形外科術中的管理體會，提高手術安全性，降低手術死亡率。方法：頜面整形外科手術538例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～58歲，均實施靜吸復合全身麻醉，其中經鼻氣管插管535例，另3例因經鼻插管困難或手術原因改行經口氣管插管。結果：1例因困難氣道，氣管插管失敗放棄手術，1例因困難氣道實施經鼻氣管插管困難改行經口逆行氣管插管成功，術畢出現喉頭水腫，環甲膜穿刺后通氣障礙不能完全緩解行氣管切開，3例在纖支鏡輔助下氣管插管成功。術后13例因出血血腫進行緊急氣道處理。討論：氣管插管靜吸復合全身麻醉是頜面整形外科最安全的麻醉方式，便于氣道管理，經鼻插管較經口插管而言，不影響手術操作且固定性好，術畢可留作鼻咽通氣道之用，頜面整形外科術操作復雜，術中術后均可能出現出血血腫、呼吸道梗阻，威脅患者生命，呼吸道管理尤為重要。

[關鍵詞]頜面整形外科；經鼻氣管插管靜吸復合全身麻醉；呼吸道管理；失血；呼吸道梗阻

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）09-1394-03

Maxillofacial surgeon anesthesia and management experience

CHEN Li，Li Yong-rong，CHENG Xi-xiong

(Department of Anesthesiology，Sichuan Huamei Zixin Medicine Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China)

Abstract:ObjectiveTo apply nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia for maxillofacial plastic surgery and to introduce perioperative management experience，improve the safety of the operation and reduce operation mortality.Methods538 maxillofacial plastic surgery patients recieved inhalation composite general anesthesia，ASA Ⅰ～Ⅱ level，age 19～58 years old，535 cases of nasotracheal intubation and three case of orotracheal intubation because of nasal intubation difficulties or other surgical reasons.Results1 case of difficult airway abandon surgery because of unsuccessful tracheal intubation.1 case of diffculty airway who received orotracheal intubation occured laryngeal edema after drawing tracheal intubation，then followed cricothyrotomy because the cricothyroid membrane puncture cannot releive the airway obstruction completely.3 cases acquired successful tracheal intubation with the assistant of bronchofiberscope. Among the cases，13 cases occured hematoma and took the airway emergency measures.ConclusionTracheal intubation inhalation composite general anesthesia is a safe technique for maxillofacial surgeon because of easy to control airway.Compared with orotracheal intubation，the nasotracheal intubation can offer more space and good stability，the tube can keep as nasopharynxair passage.Maxillofacial surgery is complicated and easy to occur severe complications such as hematoma and airway obstruction，so it is important to control the respiratory tract.

Key words:maxillofacial surgery;nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia;respiratory tract control;blood loss;respiratory tract obstruction

頜面整形外科術（主要為面部輪廓整形美容手術）近年來已成為一種美容醫院的常規手術，但近年來也出現了個別死亡案例的報道，分析其發生原因可能有失血、麻醉意外，呼吸道梗阻幾個主要問題。另外觀察不仔細，發現不及時，搶救不得力也是導致死亡的原因之一。為了保證手術的順利進行，以及術中術后的安全，對于麻醉的選擇，以及麻醉中和麻醉后的管理顯得尤為重要。我院自2005年10月～2010年10月共實施頜面整形外科手術約538 例，其中下頜角肥大整復術387例，顴骨顴弓肥大整復術59例，下頜角肥大、顴骨顴弓肥大整復術62例，上/下頜骨截骨前移/后退21例，頦骨成形或移位8例，下頜骨骨折復位鋼板固定1例。全部實施靜吸復合全身麻醉，其中經鼻氣管插管535例，另3例因經鼻插管困難或手術原因改行經口氣管插管，現將處理情況報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組頜面外科手術538例（女533例，男5例），美國麻醉醫師協會(AmericaSocietyofAnesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～58 歲，體重43～68kg。

1.2麻醉方法：術前血常規、尿常規、凝血功能測定，心電圖及頜面部正側位X線片檢查。術前麻醉醫師對患者做全面的體格檢查，ASA評估分級，困難氣道評估。建議補充必要的其他輔助檢查。經期或上呼吸道感染者延遲手術。嚴格控制適應癥。入手術室后常規于誘導前15min靜脈給予阿托品0.5mg，地西泮10mg，1%麻黃堿收縮鼻粘膜，用棉簽探查鼻腔的通暢程度，用窺鼻器了解鼻甲是否肥大和鼻中隔是否偏曲。給患者講述麻醉的具體操作過程，以取得患者的理解和配合。估計插管困難的作困難氣道的準備。麻醉快速靜脈誘導：鹽酸咪達唑侖0.1～0.2mg/kg枸櫞酸芬太尼3～4μg/kg丙泊酚1～2mg/kg琥珀膽堿1～2mg/kg，選擇鼻腔異性氣管導管，導管前端涂丁卡因膠漿，經鼻明視氣管插管，并對導管做良好的固定。術中常規監測BP、P、ECG、SPO2、PET CO2。麻醉維持0.5%～1%的安氟醚或異氟醚，間斷追加枸櫞酸芬太尼和維庫溴銨，術畢再次收縮鼻粘膜，患者清醒配合，肌力恢復達3～4級（握拳有力，呼之睜眼，按指令張口）后，輕柔的拔出氣管導管。確定生命體征平穩，自主呼吸SPO2維持＞95%以上后，再行包扎，包扎松緊適度，不影響呼吸。術后給予靜脈自控鎮痛，常規吸氧，床旁監護，一級護理。

2結果

1例因困難氣道，氣管插管失敗放棄手術，1例因困難氣道經鼻氣管插管困難改施經口逆行氣管插管成功，術畢出現喉頭水腫，環甲膜穿刺后通氣障礙不能完全緩解行氣管切開。3例在纖支鏡輔助下氣管插管成功。術后13例因出血血腫進行緊急氣道處理。

3討論

頜面手術剝離面廣，截骨面及肌肉斷面易出血，手術視野范圍小，不易止血，要預計失血量[1]，一部分患者因先天頜面畸形，解剖結構變異，口內手術有發生誤吸的危險，氣道的管理成為降低死亡率，提高手術效果，保證患者安全的最重要的舉措。整形外科手術又有其很大的特點，患者大多年輕、健康，但其緊張，懼怕疼痛，心里對手術期望值高，對手術創傷的承受力差，心里壓力大；大多數整形外科手術患者可因明顯的身體缺陷或畸形存在自卑、焦慮、抑郁等心理活動，接受美容手術的患者害怕承擔風險對手術效果患得患失[2]；術前的準備及檢查不是很充分，眾多的整形醫院條件參差不齊，對麻醉的要求高，因此麻醉方式的選擇和管理尤為重要。

3.1呼吸道的管理：為力求美觀，現已基本是采用口內切口實施手術，術中由于手術野在氣道入口，異物、分泌物和血液有誤入氣道的危險，加上患者頭部位置多變動和麻醉醫師遠距離操作常給氣道管理帶來不利[2]，氣管插管全麻是最安全的麻醉方式。經鼻插管較經口插管而言，不影響手術操作且固定性好，術畢可留作鼻咽通氣道之用(在氣管導管拔出聲門后剪掉超過鼻翼部分，再把接頭連上)，既方便吸痰又可供氧[3]。一些先天性畸形除明顯的頜面部和四肢畸形外，可能同時有內部重要臟器畸形，需警惕其發生圍術期氣道管理困難的潛在危險，因為明顯的顱頜面畸形或比例不協調常與發生上呼吸道梗阻有密切關系[2]。因而應重視術前訪視、評估、匯報，嚴格控制手術麻醉適應證。先天性頜面畸形、咬合關系不正常、小頜，下頜后退等Mallampati評估分級達Ⅲ～Ⅳ級，則需做困難氣管插管的準備，術前作好麻醉方案預設，做好清醒插管，以及纖支鏡、插管探條、可視喉鏡等輔助設施的準備。力求操作輕柔，插管順利，避免反復刺激，引起喉頭水腫。上、下頜畸形的正頜手術是按牙頜面的畸形情況和治療要求，拔除第四切牙或切開并移動牙-骨合體，重建牙頜面結構的三維空間關系和功能，以獲得滿意的顏面美容效果，由于正頜手術操作復雜，涉及上下頜骨的切開、移位、復位、固定，因而具有一定的危險性，氣道管理尤需警惕。大多數整形醫院因條件的限制，未設定麻醉恢復室，術后無條件保留氣管導管，則需掌握適當的拔管時機。這類手術對麻醉的要求是平穩，鎮靜鎮痛完全，肌松藥的使用主要為能耐受氣管導管，因此不需要足夠的肌松，加上局部麻醉藥的作用，不需要很深的全身麻醉，術畢患者清醒好，肌力恢復達3～4級，能做睜眼、張口、握手等指令動作，確保無明顯滲血后拔除氣管導管。麻醉操作力求輕柔，避免引起氣道損傷出血。

3.2失血的控制：口腔頜面部血運豐富，口內入路創面較深，不易止血，易造成嚴重失血，甚至誤吸、呼吸道梗阻，威脅患者生命，要注意加強循環監測和呼吸道管理，尤其是下頜角肥大整復術同時行咬肌部分切除術者。Song.Sk[4]報道了1例下頜角截骨時大量出血導致患者死亡的病例，我院發生的13例術后出血血腫也基本與咬肌切除有關，Kun H等[5]認為術中出血主要與損傷了咬肌中動脈的深支有關。手術前做局部浸潤麻醉能減少術中出血[1]，術中的操作及充分止血是減少失血的關鍵，充分引流，術后的繃帶壓力包扎有利于壓迫止血，預防術后血腫[1]；術畢麻醉減淺，患者肌力恢復可加重滲血，因此要細心觀察。

3.3術后觀察：頜面外科手術術后因口咽部組織腫脹、血液或分泌物堵塞、血管結扎線頭脫落、失去頜骨支撐以及多層敷料紗布包扎等因素，易在拔管后發生氣道梗阻，頜間結扎固定的張口困難可使得患者在麻醉恢復期發生氣道梗阻的風險加大。術后的臨床觀察與護理極為重要，在沒有麻醉恢復室的情況下一級護理甚止特級護理尤為必要。術后8h內心電監護不可撤離，床旁常規備置氣管插管器材，一旦出現呼吸困難立即實施氣管插管恢復氣道通暢。

3.4緊急氣道處理：術后可因手術創傷滲血出現面部、頸部、口咽部腫脹嚴重，張力高，組織受壓，呼吸道縮窄，導致呼吸道梗阻，呼吸困難，威脅患者生命。及時發現，立即匯報，充分吸引，避免誤吸，保持呼吸道通暢，爭取搶救時間。出血腫脹增加了再次氣管插管的困難，是否需再次氣管插管視具體情況而定，宜盡早入手術室，拆除包扎，外科血止。

[參考文獻]

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[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2006：1167-1185.

[3]楊曉蓉.口腔頜面外科快誘導經鼻氣管插管的臨床應用與經驗[J].中外醫學研究，2010，8(2)：91-92.

[4]Song SK.Massive hemorrhage after plastic surgery causing death of young woman[N].Dongailbo(Newspaper published in Korea)，2000-08-08.

[5]Hwang K，Kim YJ，Chung IH，et al.Deep middle masseteric artery(dMMA) attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J].J Craniofac Surg，2001，12(4):381-385.

[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-30

編輯/何志斌