自體脂肪移植陰莖整形術

[摘要]目的：自體脂肪移植技術已經廣泛用于整形美容手術，探討自體脂肪移植在陰莖延長和增粗術中的臨床應用方法和效果。方法：用注射器在患者的腹部、 大腿內側、臀部吸取脂肪，處理吸取的脂肪后，環繞陰莖，用注射器均勻注射于陰莖皮下。結果：45例患者，單純脂肪移植29例；脂肪移植+陰莖延長15例。手術后觀察1～6個月。效果良好44例；脂肪液化、感染1例。結論：自體脂肪移植用于陰莖增大整形的手術的效果良好，手術后良好的包扎和塑形是手術成功的關鍵因素。

[關鍵詞]陰莖整形；自體脂肪移植；整形美容

[中圖分類號]R699.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1364-03

Augmentation phalloplasty with girth enhancement employing autologous fat transplantation

LU Bin，JIN Hui-ling

(Department of Burn and Plastic Surgery，Tianjin Plastic Surgery Hospital，Tianjin 300041，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects that fat transplantation for phalloplasty.MethodsLiposuction with injection at abdomen， femoribus internus and buttocks， injection to deal with the fat to the subcutaneouly of penis.ResultsForty-five patients with this method， with single fat transplantation 29 cases， penis lengthen and fat transplantation 16cases. Flow up 1 to 6 months. Good result 44cases. Fat liquationed and infected 1 case.ConclusionFat transplantation for penis plastic is a good method. The satisfactory wrapping and to confine athletics is one of the key factor about operation succeed.

Key words:augmentation phalloplasty;fat autoinjection;cosmetic surgery

陰莖短小或自覺陰莖短小是男性生殖器整形美容門診的常見問題之一，有時嚴重影響生活質量。切斷陰莖淺、深懸韌帶進行陰莖延長的手術已成為陰莖短小整形的基本術式之一，但上述方法僅延長陰莖，卻無法增粗陰莖。因此，對于許多陰莖細小的病例其手術效果并不十分滿意。自體脂肪組織相容性好，無過敏反應，是一種良好的軟組織填充材料。20世紀80年代以來，脂肪抽吸技術的發展使脂肪組織的獲得簡便易行，自體脂肪移植整形手術應用明顯增多。自體脂肪移植陰莖整形，是將患者自身脂肪移植到陰莖皮下部位，從而使陰莖達到增大的效果。自體脂肪移植陰莖整形手術組織創傷小，操作簡便，嚴重并發癥少，具有明顯的優勢。自2003年以來，筆者采用自體脂肪移植陰莖整形的方法，收到了比較理想的效果，報道如下。

1臨床資料

本組共45例，年齡19～72歲；28例行陰莖皮下脂肪注射移植；15例同時行陰莖淺懸韌帶切斷陰莖延長術， 1例為陰莖假體置入術后1年再行自體脂肪移植整形。所有病例陰莖皮下注射制備好的自體脂肪30～60ml，平均45ml。手術前以軟尺測量陰莖冠狀溝處周徑，為8～12cm；手術后90～180天隨訪測量術前部位，周徑為10～16cm，術后周徑平均增加2～4cm。29例僅行自體脂肪移植陰莖整形者，術后陰莖長度與術前無明顯變化，但視覺上有延長的效果。1例同時行陰莖延長者，術后脂肪液化、感染，對癥治療后14天痊愈。本組病例中，無術前、術后自述勃起功能障礙。陰莖延長+自體脂肪注射移植者，術后自覺滿意率高于單純陰莖延長者。典型病例如圖1～3。

2手術方法

2.1 脂肪抽吸：根據患者陰莖的大小和患者陰莖增大的意愿來預計脂肪移植量并選擇1～2處供區。脂肪抽吸部位選擇方式為：稍胖者，選側陰莖根部上方的陰阜部或腹部，體型偏瘦者，選擇大腿內側上部或臀部。用2%利多卡因25ml，生理鹽水500ml，腎上腺素0.5mg，配成腫脹麻醉液，注入術前標記好的吸脂區皮下200～300ml，用10～20ml注射器抽拉針芯，形成負壓，以直徑1～2mm的脂肪抽吸管在皮下呈扇形反復抽吸出脂肪混合液體150～200ml。

2.2 脂肪制備：將抽吸的脂肪混合液用0.9%的生理鹽水反復漂洗，沖去血水后，用眼科剪刀將稍大塊剪碎，用小鑷子撿去白色的結締組織，然后，在注射器內靜置10min，排除下方水樣液體，留取黃色脂肪加入bFGF備用。

2.3 脂肪注射：陰莖根部阻滯麻醉滿意后。助手牽拉龜頭，并用鑷子在冠狀溝處提起包皮皺褶。術者用前方雙開口的直徑2mm注射管于陰莖體背部中線刺入皺褶直至皮下。注射管先刺到陰莖根部邊退邊注射到達冠狀溝停止，注射要均勻緩慢以免聚集成團塊。注射時，反復穿刺，讓皮下組織淺筋膜之間的小室之間溝通。 注射后，脂肪一般聚集在陰莖根部及皮膚松弛的系帶部位，通過塑形和包扎使陰莖注射部位成為對稱的圓柱狀。

2.4 陰莖延長手術：同時行陰莖延長術者，在恥骨聯合前方陰莖根部恥骨上陰毛分布區內設計倒V形皮瓣，切開后皮膚后，逐漸顯露并在骨膜水平切斷陰莖淺懸韌帶和部分深懸韌帶。嚴密止血后，推進陰莖根部皮瓣，分層縫合創口。

2.5 供區和移植區加壓包扎3天。移植區的包扎松緊要適宜，包扎太松會掉下來，包扎太緊會造成夜間陰莖勃起疼痛和缺血，甚至發生壞死。

2.6術后處理：術后第一天去掉輔料檢查陰莖，出現任何不對稱或脂肪聚集突出可以用手輕輕矯正，然后重新包扎。術后使用抗生素1周，預防感染。術后3天可用冰袋冷敷以減輕勃起疼痛疼痛。4周內禁止用力及性交。

3討論

3.1 陰莖短小或自覺陰莖短小的問題，年輕人有，中老年人也有。因在公共浴池或泳池淋浴間暴露短小陰莖遭受嘲弄或羞辱，或想在性交中改善感覺的男性均有嚴重的自卑感，影響生活質量，迫切要求得到有效治療。Johnston[1]在20世紀70年代就應用松解陰莖懸韌帶治療先天性或后天因素引起的陰莖短小，國內90 年代亦有過報道[2]；20 世紀90年代以后陰莖延長術才被作為一種可以用于正常陰莖的美容整形手術。Austoni 等[3]將陰莖增大技術用于治療小陰莖和畸形恐怖癥患者。陰莖整形延長已成為陰莖短小整形的基本術式之一，但上述方法僅延長陰莖，卻無法增粗陰莖。因此，對于許多陰莖細小的病例其手術效果并不十分滿意。

自體脂肪組織相容性好，無過敏反應，是一種良好的軟組織填充材料。20世紀80年代末以來，脂肪抽吸技術的發展使脂肪組織的獲得簡便易行，自體脂肪移植整形手術應用明顯增多。自體脂肪移植陰莖整形手術創傷小，操作簡便，嚴重并發癥少，具有明顯的優勢。

3.2 如何使用自體脂肪組織修復各種類型軟組織的缺損，許多學者已進行了廣泛的研究[3]。1889年，van der Meulen將大網膜和脂肪組織游離移植于肝臟和膈肌之間，是首次用于人類自體脂肪進行的移植。1893年，德國外科醫師Neuber報道，用許多小塊游離脂肪組織填充軟組織缺損，獲得了很好的美容效果。1895年，Czemy報道首例自體脂肪移植乳房重建術。1909年，LeXer首次報道用游離脂肪塊治療顏面部萎縮。1911年，Brunings首次應用注射器在皮下注射脂肪小體行鼻成形術，但移植的脂肪表現出高吸收率和低存活率，甚至出現感染和重吸收等問題。1956年，Peer LA報道，脂肪移植的成活率只有50%～60%，療效不穩定，壞死的脂肪顆粒往往引起纖維囊性化和假性囊腫。1989年，Samitier 首次應用自體脂肪移植術（autologous fat transfer， AFT）增加陰莖周長[4]。

3.3脂肪供區的選擇：人體有多個部位可以提供陰莖脂肪移植的供區，應盡量選擇脂肪分布較多且對美觀影響不大的部位，如陰阜部、臀部、大腿等處。其中腹部、臀部及大腿內側皮下脂肪組織分為淺、深兩層。淺層的脂肪含量少、顆粒小而均勻，深層的脂肪含量多、顆粒大而厚薄不一。在這些部位深層抽脂，既可抽取脂肪，又可避免抽吸導致的皮膚凹凸不平及皮膚壞死等并發癥。目前，在脂肪顆粒移植術中，許多學者選擇在臍周或下腹部取脂，因為這些部位的脂肪組織含量多且操作方便。也有不少學者認為，腹部的纖維組織及血管較多，故抽吸困難、出血量大，應在局部血管分布少、血運不豐富的部位提取，如大腿內側上部或臀部。陰莖細小者有時體型偏瘦，脂肪供需矛盾大；肥胖的男性，正常大小的陰莖也可能埋藏在恥骨上的脂肪墊下。我們的方式為：稍胖者，選擇陰莖根部上方的陰阜部或腹部；體型偏瘦者，選擇大腿內側上部或臀部。

3.4脂肪抽吸的方法：陰莖增大脂肪移植術中，脂肪細胞活性率的高低是確保置入的脂肪顆粒成活的重要前提之一。取脂常采用局部腫脹麻醉法，此方法簡便、安全、有效。但腫脹液灌注壓力過高，會損傷脂肪細胞，所以，術中應盡量避免注射腫脹液時壓力過高。不同取材方法對脂肪細胞的損傷程度不同，有人比較了電動吸脂機下吸脂法與剪碎法、注射器法獲取脂肪后發現，吸管法獲取的大部分脂肪細胞胞膜破裂、拉長、變形，僅少部分細胞形態保持完整，后兩種方法獲取的脂肪細胞絕大部分形態完整，其中吸脂機抽取的脂肪90%的細胞被破壞，而注射器抽取的脂肪顆粒僅10%的細胞被破壞。電動吸脂機下吸脂法對脂肪細胞的損傷率達(76.4±8.7)%，高于注射器法獲得脂肪顆粒中脂肪細胞的損傷率(15.7±2.4)%，認為吸引頭往返運動對脂肪細胞的機械損傷與負壓吸引是造成脂肪細胞損傷的兩大重要原因。另外，一般吸引頭的直徑遠遠大于注射器口的直徑，造成更多的脂肪細胞胞膜破裂，而吸脂機負壓(70～80kPa)也高于注射器產生的負壓(26～40kPa)，導致更多的細胞拉長、變形，對脂肪細胞的損傷程度遠遠高于注射器法[5]。因此，在陰莖脂肪注射移植中，為減少脂肪細胞的損失，應采用注射器吸脂法。

3.5 脂肪的制備：抽吸出的脂肪混合液體進行移植前，要進行處理后備用。將抽吸所得脂肪顆粒進行純化，脂肪的純化能獲得更多數量和高質量的脂肪細胞，純化脂肪顆粒是脂肪移植術中的必要步驟，目的是盡量去除與完整脂肪顆粒相混雜的血液、麻醉液、組織問液、破碎脂肪及纖維組織碎塊。制備的方法很多如純化漂洗法、過濾法、攪打法、濾紙吸附法、撈取純化法、輸液器法、靜置或離心法。抽吸后的脂肪純化制備雖方法眾多，但目標都相同，即保證移植前的脂肪純度和活性，以提高移植后脂肪的存活率。

我們一般采用生理鹽水漂洗、靜置后加用生長因子。抽吸獲得的脂肪顆粒中包含有麻醉的腫脹液，腫脹液中含有利多卡因、腎上腺素等藥物，利多卡因及1/500 000腎上腺素均能夠明顯抑制脂肪顆粒的活性，但因為局部腫脹麻醉是獲取脂肪所必須的，所以為了減少利多卡因及腎上腺素對脂肪顆粒活性的影響，應將抽取的脂肪立即進行徹底漂洗。目前，應用較多的是靜置法與離心法，前者是將抽吸的脂肪混合物于注射器中靜置，可排除水樣液體后從中層獲取較純凈的脂肪顆粒。離心法是將脂肪顆粒混合物經過離心后獲得純化脂肪顆粒，前者不存在損傷脂肪顆粒活性的問題，但純化效率低，時間長，析出雜質也不完全；后者純化效率高，但離心速率會損傷組織細胞[6]。所以，處理純化脂肪顆粒時最好慎用離心法，而宜采取靜置懸浮法析出水分等雜質， 以最大程度地保護脂肪顆粒免受損傷。而靜置法含有更多的水分，對于填充的量來說需要過度矯正30%～50%。

3.6 血管重建是影響脂肪移植后存活率的關鍵因素：缺血組織的治療性新血管形成研究在近年取得了很大的進展，使之能夠更深入地認識血管的發生和形成過程以及各種促血管生長因子的作用，從而促進了移植脂肪的成活率。目前，將促血管生成生長因子應用到缺血組織的治療性新血管形成中是最為常用的方法。堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）有促進血管生成作用，在早期提供給移植體的脂肪組織充分血供，保證了移植物的生存條件。較早研究表明在兔的缺血后肢模型或梗塞的心肌中應用bFGF蛋白治療可以增加側枝循環，改善灌注。給冠狀動脈搭橋手術的患者應用bFGF，臨床實驗顯示灌注和血管再形成能力有明顯的改善。還有研究結果表明，bFGF不僅有利于脂肪移植物體積和質量的維持，而且還有促進脂肪組織中脂肪前體細胞、成纖維細胞、脂肪干細胞的轉化或分化，從而形成類似成熟脂肪細胞的小細胞，這些小細胞在合適的條件下，有可能成長為成熟的脂肪細胞，進而形成正常的脂肪組織以持久地維持移植物的體積 。且bFGF是一種廣譜的有絲分裂源，對來源于中胚層和外胚層的神經細胞具有明顯的促進增殖作用。有研究認為[7]，bFGF是最有效的血管生成因子之一，它在新生血管形成過程中的多個環節，如毛細血管基底膜降解、內皮細胞遷移增生、膠原合成及小血管形成等過程中，均有明顯的促進作用，可促進移植脂肪顆粒與周圍組織建立血液循環。

3.7自體脂肪移植陰莖整形的并發癥：盡管目前有部分報道顯示自體脂肪移植治療后未發現任何嚴重并發癥，但是由于對于部分并發癥的產生原因尚不了解，不當的操作會造成較重的并發癥。如感染、血腫、液化和壞死。大量的自體脂肪移植還可以產生囊腫和纖維鈣化，形成硬結，對陰莖的外觀一定影響。同時，一次注射量大，常易形成中心壞死液化。因此，自體脂肪移植用于陰莖增大需要慎重，應由具備熟練技術的醫者操作。

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[收稿日期]2011-05-28[修回日期]2011-07-12

編輯/張惠娟