100例胃轉流術治療2型糖尿病患者術后并發癥觀察及防治體會

[摘要] 目的 觀察總結胃轉流術（Gastric bypass，GBP）治療2型糖尿病術后常見并發癥，探討其防治方法。 方法 對100例胃轉流術治療2型糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 本組100例患者手術方法為胃轉流術或胃轉流術+膽囊切除術，術后胃癱綜合征（Postoperative gastroparesis syndrome，PGS）21例，術后切口脂肪液化20例，術后出血4例。 結論 術后胃癱綜合征是胃轉流術治療2型糖尿病術后最常見并發癥，其次為切口脂肪液化，第三為術后出血，以上情況術前采取預防措施、術后采用積極治療手段均可治愈。

[關鍵詞] 胃轉流術；2型糖尿病；術后并發癥；術后胃癱綜合征

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-152-03

Observation and Experience in Prevention of Postoperative Complications for 100 Cases of Gastric Bypass in Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus Patients

ZHU Linchao1 WANG Yun2 SUN Ying3 LIU Hongbin4

1.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China；2.Chinese Medicine Hospital of Xin'an，Xin'an 471800，China；3.The Third People's Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450006，China；4.Armed Police Corps Hospital of Henan，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To observe and summarize the postoperative complication of Gastric bypass operation in treatment of type 2 diabetes mellitus，and explore its prevention and treatment. Methods A retrospectively analysis was undertaken to analysis 100 cases of type 2 diabetes mellitus treated by Gastric bypass. Results This group of 100 patients’ operation method was gastric bypass or gastric bypass and cholecystectomy. Observed the postoperative complications，there were 21 postoperative gastroparesis syndrome cases，20 postoperative Incision fat liquefaction cases and 4 postoperative bleeding cases. Conclusion Postoperative gastroparesis syndrome is the most common postoperative complications after Gastric bypass treatment for type 2 diabetes mellitus，followed by incision fat liquefaction， the third for postoperative bleeding. If we take preventive measures to above situation preoperatively，and adopt positive therapy means，all of them can be cured.

[Key words] Gastric bypas；Type 2 diabetes Mellitus；Postoperative complication；Postoperative gastroparesis syndrome

胃轉流手術源于減肥手術，上個世紀50年代開始，一些肥胖外科醫生發現，肥胖癥伴糖尿病的患者，減肥手術后血糖水平明顯改善，并且早于體重改變。1995年Pories在Annual of Surgery雜志首次報道肥胖癥伴糖尿病患者實施GBP術后，血糖水平變化的長期隨訪結果。該統計數據顯示糖尿病治愈率可高達80%（121/146）。隨后Philip和Caterina 等人的多中心、大樣本臨床研究結果進一步證實了胃轉流手術對糖尿病的治愈作用。此外，更多的學者已經開始研究GBP的降糖機制，該領域研究已經成為科研工作者追逐的“熱點”課題。自2000年開始，每年公開發表關于GBP治療糖尿病的文獻多達數百篇[1]。

2009年ADA（美國糖尿病聯盟）年會首次將手術治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，認為糖尿病是一種可以手術治愈的“胃腸道疾病”。我國手術治療糖尿病開始于2004年，由北京武警總隊醫院率先開展并逐漸改進，千余例糖尿病患者術后胰島素抵抗和胰島功能均得到顯著改善，且取得較好的遠期效果[2]。2009年2月～2010年5月武警河南總隊醫院對100例2型糖尿病患者實施胃轉流術，100例患者全部愈合出院，部分患者出現術后并發癥，經積極治療后痊愈出院。術后隨訪1.5年，無失訪患者。現將100例胃轉流術治療2型糖尿病患者術后并發癥觀察及防治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者，男性65例，女性35例，年齡26～68歲，平均44.2歲，糖尿病史6個月～15年，平均5年，合并肥胖60例，有糖尿病腎病50例，糖尿病眼底病變50例，合并有冠心病40例，合并高血壓40例，合并有周圍神經病變40例，合并有膽囊息肉或結石并行膽囊切除術10例。

1.2 方法

手術方法為胃轉流術，若患者合并有膽囊息肉或結石同時要求行膽囊切除術，則手術方法為胃轉流術+膽囊切除術。

1.3 統計學處理

計量資料運用方差分析、t檢驗，計數資料運用χ2進行統計學分析。按體重分為三組，統計學上三組之間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術后胃癱綜合征21例，占總體的21%，術后切口脂肪液化20例，占總體的20%，術后出血4例，占總體的4%。見表1。

2.1 治療情況

21例胃癱綜合征患者全部采用保守治療，嚴格禁食水，留置胃管，持續胃腸減壓，給予充足腸外營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡；每天給予溫5%高滲鹽水300mL、地塞米松10mg胃內灌洗，減輕胃黏膜、閉合胃腔、吻合口水腫；給予胃腸動力藥，如12例經胃管灌入嗎丁啉10mg、莫沙必利10mg，3次/d，連用5d，3例加用新斯的明0.5mg，連用5d，取得較好療效；10例采用足三里封閉維生素B為10mg，2次/d，連用5d，取得較好療效；1例用紅霉素200mg，加入鹽水中靜脈緩慢滴注，1次/d，連用5d，取得較好療效。

2.2 并發癥情況及其相應處理

術后出血4例，1例采用保守治療，冰鹽水洗胃，去甲腎上腺素6mg稀釋后胃腔灌洗，云南白藥粉鹽水溶解后胃腔灌洗，連用2d，治愈；3例患者行2次手術，術中發現均為胃腸吻合口出血，經腔外“8字”全層縫合加固，均治愈。20例脂肪液化患者，10例經2%甲硝唑、鹽水反復沖洗切口，放置引流，定期換藥，治愈；6例患者經雙氧水、鹽水反復沖洗切口，放置引流，定期換藥見脂肪液化區肉芽鮮紅，生長高度達到原液化區域深度的2/3以上，探查見沒有竇道存在時，用蝶形膠布固定，6d后治愈；4例患者水反復沖洗切口，外用生長因子噴霧劑或瘡瘍靈粉，定期換藥，治愈； 3例患者經換藥，見脂肪液化區肉芽鮮紅，生長高度達到原液化區域深度的2/3以上，探查見沒有竇道存在時，用大皮針行Ⅱ期縫合，縫合深度深達肉芽組織基底以下，后治愈。

3 討論

3.1 術后胃癱綜合征特點及防治

3.1.1 術后胃癱綜合征的特點 術后胃癱綜合征是指胃腸手術后以胃腸排空障礙為主要臨床表現的胃動力紊亂綜合征。其主要臨床特點（參考 Bar-Natan標準[3]）：糖尿病患者術后多發；繼發于胃腸手術之后，表現為上腹部飽脹、惡心、嘔吐，查體大部分患者可見胃型或叩診有振水音；輔助檢查無機械型梗阻存在；生化檢查無明顯電解質紊亂、酸堿失衡；24h胃管引流量大于600mL，持續時間超過1周。

3.1.2 防治 （1）術前嚴格控制血糖，充分了解患者是否已有植物神經功能紊亂，積極治療；治療原有胃病；術前根據患者體型選擇合適型號吻合器，防止吻合口狹窄；術中動作輕柔，盡量減少胃壁的損傷或刺激，保護殘胃迷走神經；術后鼓勵患者早期下床活動。（2）一般治療。嚴格禁食水，留置胃管，持續胃腸減壓，給予充足腸外營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡；每天給予溫鹽水或少量糖皮質激素胃內灌洗，減輕胃黏膜、閉合胃腔、吻合口水腫。（3）心理治療。及時與患者及家屬溝通、解釋，告知病情，保持耐心，樹立信心，消除顧慮。（4）藥物治療。首先，因為患者長期禁食水，故應維持水、電解質、酸堿平衡，同時，給予營養支持；其次，胃腸動力藥應用，常用的有外周多巴胺受體阻滯劑，如胃復安，嗎丁啉；5-HT受體激動劑，如莫沙必利；大環內酯類藥物，如紅霉素，其作用原理是與胃動素受體結合，既可促進胃蠕動、排空，又可使食管下段括約肌張力，防止消化液或食物返流，但應用時要嚴格注意劑量、濃度和滴速。（5）中醫中藥治療，如針灸、艾灸等，足三里穴針刺或封閉維生素B1取得較好療效。足三里穴為臨床治療腹部臟器疾病的穴位，有關針刺“足三里”對消化功能及胃腸道激素影響的報道較多，療效較確切[4]。（6）胃鏡治療。全部21例胃癱綜合征患者有5例先經胃鏡檢查，未發現有吻合口瘺、重度狹窄，或胃、腸梗阻等情況，后結合以上治療愈合。胃鏡檢查不僅是一種診斷手段，而且對胃腸道平滑肌同時是一種適度刺激，必要時亦可經胃鏡植入營養管于遠端空腸行腸內營養支持，但應注意檢查不宜過頻。（7）其他報道還有胃電起搏等，目前國外研究及相關報道較多，是通過外科手術方法將起搏裝置置于胃漿膜下，通過電刺激使胃回復正常慢波（slow wave）蠕動[5]。

3.2 術后出血

3.2.1 原因 對吻合器、閉合器的使用方法及注意事項掌握不當，造成吻合口黏膜切割失敗撕裂出血，或閉合不良出血；選用吻合器或閉合器型號不當，過大或過小；吻合或閉合時鈦釘損傷小血管，沒有及時止血；連續縫合的縫合線未收緊或間斷縫合的縫合線針距過大，導致切緣血管出血；以上原因引起的出血多于手術后24h內；吻合或閉合組織重度水腫；縫合線脫落或吻合口的感染形成小膿腫侵蝕血管造成遲發性出血，可發生在手術后7～10d[6]；應激性潰瘍出血，較少見；遺漏并存的出血性病變，如肝功能異常，食管胃底靜脈曲張等，尤其是黏膜潰瘍，黏膜下小血管瘤，血管畸形等病變中易遺漏致術后出血[7]。

3.2.2 防治 術后出血的定性診斷比較容易，可根據胃管內大量的鮮血流出，嘔血、黑便，生命體征如血壓、脈搏的變化，實驗室檢查如紅細胞壓積、血紅蛋白的持續下降等做出診斷，而術后出血的定位診斷對治療具有重大意義。如為術后24h內出血，多為手術當中止血不確切，或吻合口或閉合口關系密切；術后7d左右出血，多為吻合口或閉合口黏膜壞死脫落所致；術后7d以上出血，吻合口的感染形成小膿腫侵蝕血管造成遲發性出血。

該手術術后常規應用抑酸藥，止血劑的量根據具體患者而定，宜少不宜多。對于出血量不大的患者易先采用非手術治療，如冰鹽水洗胃，去甲腎上腺素稀釋后胃腔灌洗，云南白藥粉鹽水溶解后胃腔灌洗等。或經內鏡在出血點注射硬化劑或噴灑止血藥[8]。

吻合口或閉合口損傷、出血多為機械原因，不能僅依靠全身應用止血藥物來控制出血。單純吻合技術的改進不能有效地降低相關并發癥的發生，而掌握消化道吻合的相關知識才是至關重要的。有學者指出，在影響并發癥發生率的程度上，吻合方法并不比其他因素更重要[9]。術前應糾正貧血或低蛋白血癥，充分腸道準備，術中防止腸內容物污染，充分游離腸管兩斷緣的系膜及脂肪組織，避免吻合口內夾入脂肪組織而造成對合不良，應確保吻合口血運良好，避免張力[10]。

術后出血再次探查時應直視下吻合口或閉合口檢查，發現活動性出血或血管損傷則需給予間斷或8字全層縫扎；手工縫合時要注意保持針距，拉緊縫線不漏縫黏膜，縫線張力要適度，不過應注意防止吻合口狹窄。

3.3 脂肪液化

3.3.1 原因 體格肥胖；術前血糖控制不良，或高脂血癥患者高脂血癥沒有得到控制，高血壓患者血壓沒有得到控制；營養不良，長期膳食不合理，如缺乏必需氨基酸、維生素等；高頻電刀所產生的高溫造成皮下脂肪組織的燒傷或壞死，形成較多滲液，在皮下不易被吸收，積存于脂肪層，影響切口愈合[11]；機械損傷過度，或時間過長，如擠壓、鉗夾；切口暴露時間過長，在擠壓、鉗夾等機械刺激下易發生氧化分解反應，引起無菌性炎癥反應，使脂肪細胞自溶或破裂，脂肪組織發生液化[12]；縫合皮下時脂肪層有殘留死腔，若滲出液得不到良好引流，無菌性炎癥反應炎癥介質作用于脂肪組織，發生液化。

3.3.2 防治 精細操作、仔細止血、縫合時不留死腔；慎用電刀，應盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時間并避免反復切割組織；生理鹽水沖洗切口；打結時，動作應輕柔以免切割脂肪組織造成死腔形成；若皮下脂肪組織過厚，置橡皮片于皮下引流，24～48h后拔除；術后以紅外線照射切口，保持切口的干燥有利于預防切口脂肪液化的形成，賈蘭珍[13]等以大黃粉、芒硝以2∶1煎液濕敷液化切口區域，明顯縮短切口愈合時間。

糖尿病外科手術治療近年來發展迅速，在2型糖尿病患者的血糖控制中發揮了一定作用，為糖尿病的治療開辟了新的途徑。胃轉流術治療2型糖尿病患者的術后并發癥可防可治，其前景令人期待。

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（收稿日期：2011-10-09）