我市醫療保險基金風險的調查與思考

我市自2002年正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度至今，已平穩運行了近十年時間，參保覆蓋面不斷擴大，政策措施逐步完善，基金收支基本平衡并略有結余，基本保障了廣大參保職工的基本醫療需求，醫療保險政策成效顯著。但與此同時，隨著醫療費用水平的不斷攀升和參保職工醫療需求的不斷提高，醫療保險基金面臨的支付壓力越來越大，基金支付風險問題已成為影響醫療保險制度可持續健康發展的重要問題。在此本文從我市城鎮職工醫療保險基金管理實際情況出發，對我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金和大額救助金支付風險進行分析，并對加強醫療保險基金管理進行了初步探討。

一、我市城鎮職工醫療保險基金運行風險分析

（一）從賬面基金結余和實際基金結余方面進行分析

根據社保基金會計制度的規定，醫療保險基金的賬務處理實行收付實現制又稱實收實付制，即是以收到或者付出現金的時間作為標準確認收入或費用，將所有收到的現金都作為本期收入，所有支出的現金都作為本期費用。采用收付實現制不能完整、及時、真實、準確地反映當期的醫療保險基金的收入、支出情況，無法為領導決策提供科學的財務數據。就我們我市醫療保險基金而言，財務賬面存在虛增基金結余的現象，具體情況如下：

一方面存在虛增收入的現象。我市醫療保險基金征繳征收一直比較及時，特別是自2009年啟用五險合一，一票征繳上線系統后，單位繳費更加及時（否則，一旦住院影響醫療費的結算），截至到2010年末幾乎不存在欠費現象。

另一方面，醫療保險基金賬面支出并不是當年實際發生的醫療費支出，醫療費的撥付存在延遲現象。我市對定點醫療機構住院醫療費的撥付和特病門診醫療費的撥付基本上是采取“后付制”結算方式進行支付。在2010及以前年度對于特病人員發生的門診醫療費一年報銷兩次，上半年的醫療費于每年的5月份報醫保處業務科審核，下半年的醫療費于每年的12月份報醫保處業務科審核，這樣下半年發生的門診醫療費就全部延遲到下一年度撥付；對于定點醫療機構發生的住院費用，由于數據上傳和業務科審核需要一定的時間，從而定點醫院到醫保處結算撥款一般都要拖后2-3個月。

從以上分析看出，醫療保險基金賬面累計結余不能真實反映出我市醫療基金結存情況，容易造成信息誤導，不利于防范基金風險。為了準確、客觀、真實的反映醫療保險基金抗風險能力，建立基金運行情況分析和風險預警機制，必須分析出醫療保險基金的實際結余情況。

2010年12月31日醫療保險基金結余調整表

項目賬面累計結余(萬元)一次性繳納收入(萬元)延遲2011年度撥付費用(萬元)實際累計結余(萬元)

統籌基金3553.1405755.832392.27

大額救助金-639.08222.54-861.62

合計2914405978.371530.63

（二）從醫療保險基金累計結余實際結余可支付月數分析

根據以上分析得到我市2010年末城鎮職工醫療保險基金實際結余是1530.63萬元，按照2010年度財務賬面醫療費支出情況測算累計結余可實際支付月數為6.4個月。

實際累計結余可支付月數測算表

年度統籌金支出(萬元)大額救助金支出（萬元）醫療費用支出合計（萬元）月平均醫療費支出(萬元)實際累計結余可支付月數（個）

20102311.2555.392866.59239 6.4

省人力資源和社會保障廳和省財政廳聯合下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金收支政策及基金管理有關問題的指導意見》（魯人社【2009】55號文件中建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度的要求，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預測的關鍵性指標。統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平，基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3 個月平均支付水平的，為結余不足狀態。由此可見我市城鎮職工醫療保險基金結余處于不高不低狀態，就目前來看，城鎮職工醫療保險基金收支基本平衡，累計結存比較合理，抗風險能力一般。

（三）從參保人員在職、退休比例，職工住院率、住院報銷費用、人均費用等方面進行分析

雖然我市城鎮職工醫療保險基金結余比較正常，實際累計結余可支付將近6個半月的醫療費用支出。但結合我市的實際情況，形勢也不容樂觀，我市地處市區，底子薄，沒有經濟效益好的大企業，很多破產改制單位的參保在基金繳納上，出現了繳納得少，支出得多的\"倒掛\"現象，給醫保基金支付帶來風險和潛在的壓力。鄉鎮街道退休人員較多，特別是三個街道參保人員中退休人員比重較大。退休人員不繳費，還要劃入較高比例的個人賬戶，導致統籌基金收入減少，退休人員發病率高，醫療醫療費用支出增長速度越來越快，人均醫療費用逐年增加，這些無形中都增加了醫保基金的風險。

二、醫療保險基金管理研究

自2002年以來，我市醫療保險工作取得成績顯著，較好的保障了參保人員的基本醫療待遇，管理制度創新上實現了新突破，我市按照“六統一”的要求實現了市級統籌，進一步完善了醫療保險結算辦法，重點加強了基金監管和定點單位的醫療服務監管，嚴格醫療待遇稽核，確保了基金的安全和參保人員醫療待遇的及時落實，實現了醫療費用及時結算，方便了參保單位和人員，收到良好的社會效益。

（一）做好外部基金監管，加強醫療保險基金的社會監督

新實施的《社會保險法》中明確欲更好地監管社保基金，須重視外部監督，引入社會監督。不能自己監管自己，應強化第三方監督。在醫療保險基金管理的過程中，有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初，國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，以加強對基本醫療保險基金的社會監督”，這項規定體現了基金監管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況，促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監督。

（二）加強內部基金控制，確保醫療保險基金的安全運轉

1、統籌做好參保擴面增收工作，增強醫療保險基金的抗風險能力。 進一步擴大醫保覆蓋面。根據醫療保險“大數法則”的原理，要增強醫療保險基金統籌共濟及抗風險能力，必須加大擴面征繳力度。就目前情況來看機關事業單位人員參保率達到了100%，擴面的重點在于個體工商企業和靈活就業人員。我市充分利用局監察大隊對各用人單位進行勞動用工年審的機會，把基本醫療保險作為一項督查內容，對沒有組織基本醫療保險登記和申報的單位開展專項監察，并以此為契機，向未參保單位特別是一些規模企業進行宣傳、督查，使許多單位認識到參加基本醫療保險的重要性，促進了擴面征繳工作的順利開展。同時，醫保處統籌科要加強對繳費基數的稽核，確保醫療保險基金應收盡收。

2、充實壯大稽核監察部門力量，加強醫療保險基金稽核監督力度，強化醫療費用支出的監管。醫保基金的總數是有限的，其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療，是參保人員的“救命錢”，決不可以濫用。但是目前由于種種原因，醫療費用居高不下，基金結余率逐年降低。因此醫保監察部門應該加強監察的力度，堅決杜絕超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金。注重從源頭上及時查堵漏洞，確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現象出現。

同時要進一步完善醫療服務管理辦法，加大對定點醫療服務機構的監督檢查力度，強化醫療費支出監管措施，嚴格控制不合理的醫療費用支出，督促醫療衛生人員嚴格執行政策規定。建議定點經辦醫療機構定期分病種公布各定點醫療機構住院人均費用支出水平，通過輿論和社會評議監督，促進定點醫院降低住院費用成本；對于享受特殊疾病門診報銷待遇人員，建議可以按照病種進行定額報銷，提高參保患者費用節約意識。

3、探索科學合理的醫療費用支付制度。在實施醫保的過程中，醫保行政管理部門及經辦機構應逐步摸索出一整套科學、合理、行之有效的支付制度，意在促使醫療機構建立成本約束機制，規范醫療機構臨床診療行為，從而達到控制醫藥費用不合理增長、減輕患者負擔。在確定支付制度時，一定要“以收定支”，而且最好在實施一種主要的支付方式時，針對其他特殊情況采取相應的支付方式，即采用混合的支付制度。現在可以考慮對現行的以項目付費(即后付制)結算為主的費用支付制度進行調整完善，改為總額預付為主的支付制度，同時對部分病種試行單病種結算。在總額預付方面，可運用我市醫保運行十年來的經驗數據，測算各等級、各類型醫院參保人員醫療費用的真實水平，合理確定各醫院的費用額度。在病種結算方面，可先從部分常見、多發病種試行，運用醫保經驗數據測算確定不同等級、不同醫院的病種結算標準。同時，對定點醫療機構的虧損一定要客觀分析，合理地控制給予補償的部分，對不合理的部分或無合理原因解釋的部分，堅決不能給予補償，以杜絕定點醫療機構鉆空子違規和產生依賴習慣。

4、強化基金財務管理，確保基金的安全、準確、高效。首先，應按照現行社保基金財務制度規定，認真管好參保人員的“保命錢”。一要疏通醫保基金的運行渠道暢通，嚴格按照收、支兩條線管理制度的規定，做好基金運營生息工作。二要認真做好醫保基金的及時轉存定期存款工作。要加強醫療保險費用支出監測，及時對醫療保險各項統計和監測數據進行綜合分析，建立醫療保險基金風險防范和預警機制。其次，在遵守國家制定的統一的基金財務會計制度同時，還應該結合本地實際，制定出具體的規章制度。具體來說應包括基金收支預算編制制度、基金籌集和使用管理辦法、基金會計核算辦法、基金保值增值管理辦法、基金監督管理辦法、稽核審計辦法等。只有制定了比較完備的、具有可操作性的規章制度，才能為基金財務會計工作順利實施提供可靠的保證。再次，在實行收付實現制的基礎上，根據醫療保險基金核算和管理的需要，部分地采用一些權責發生制為核算基礎來彌補收付實現制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。采用“收付實現制與權責發生制”相結合的核算基礎，可以真實、準確記錄醫療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況，完整地反映當期醫療費實際支出的總體情況，進而真實反映出每個會計年度基金結余的情況，采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎，為科學、詳實的編制醫療保險基金預算提供了有力依據。

總之，加強醫療保險基金管理的內容是廣泛的，它深入到醫療保險經辦的每一個環節，在實際工作中，必須放眼全局，把握細節，保障基金不出風險。作為醫療保險經辦部門，擔負著對醫療保險基金收支、管理和運營的重任，必須從內到外全方位管理好群眾的“保命錢”，為醫療保險可持續發展做好鋪路人，為落實科學發展觀，構建和諧社會貢獻出全部的力量。