顳淺血管蒂擴張皮瓣游離移植修復陰阜瘢痕

[摘要]目的：探索一種治療陰阜瘢痕方法的臨床療效。方法：自2007年7月～2010年10月，筆者收治陰阜瘢痕患者7例，均使用以顳淺血管為蒂部的額部擴張皮瓣游離移植來進行修復。結果：7例患者皮瓣均成活，毛發繼續生長，皮瓣較薄，患者滿意。結論：顳淺血管蒂擴張皮瓣游離移植術是治療陰阜瘢痕的好方法。

[關鍵詞]顳淺血管；擴張皮瓣；游離移植；陰阜；瘢痕

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1506-03

Free transplanting expanded forehead flap to treat mons pubis scar

HE Qing-feng1，WU Juan2，LIN Li1

(1.Department of Urinary Surgery，2.Department of Burns Surgery，The Third Hospital of Wuhan，Wuhan 430060，Hubei，China)

Abstract:ObjectiveDiscuss clinical effect of a treatment method of mons pubis scar.Methods From July 2007 to October 2010，7 patients with mons pubis were reconstructed by free transplanting expanded forehead flaps on superficial temporal vessel.ResultsAmong these patients，all flaps were survival and hair were still growing.Patients were all satisfied.ConclusionFree expanded forehead flap transplantation is a good method of treating mons pubis scar.

Key words: superficial temporal vessel;expanded flap;free transplantation，mons pubis;scar

燒傷后陰阜部瘢痕攣縮對患者影響很大，而傳統方法中，對瘢痕切除松解后繼發創面采用游離植皮、游離皮瓣移植、鄰位及遠位帶蒂皮瓣修復等常存在皮片攣縮、皮瓣臃腫[1]，以及移植部位色澤與正常組織有差異及供區遺留瘢痕等明顯不足。于額部埋置擴張器帶雙側顳淺動靜脈游離移植修復陰阜切疤創面能滿足患者同期陰毛再造的要求。2007年10月～2010年10月筆者應用雙側顳淺動脈額支為血管蒂額部擴張皮瓣轉移修復陰阜部瘢痕同做陰毛再造7例，均取得良好的效果。現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組病例均為成年男性，年齡20～45歲，陰阜瘢痕均為增生性瘢痕，陰毛完全缺失5例，大部分缺失2例。患者均伴有不同程度的陰莖受瘢痕牽扯而背屈畸形。術中瘢痕切除松解后皮膚缺損最大的為15cm×10cm。

1.2 手術過程

1.2.1 Ⅰ期：軟組織擴張器置入根據陰阜部瘢痕大小及攣縮程度估計所需皮膚組織量， 局部浸潤麻醉下于額部額肌下埋植400～600ml 長方形擴張器一枚， 手術切口選擇在頭皮內， 垂直于擴張器長軸，切口長2～3cm， 內置注射壺。術后10～12天拆線，12天擴張器內注水，每次注30～40ml，1周兩次，2～3個月注水總量達到800～1000ml后靜止擴張10～15天。

1.2.2 Ⅱ期手術操作步驟

1.2.2.1 術前做多普勒探查雙側顳淺動脈額支走行， 雙側腹壁淺動脈走行，用美藍畫出其體表位置， 1%碘酒固定。

1.2.2.2 麻醉: 全麻插管麻醉。

1.2.2.3 陰阜瘢痕切除：用含有1:200 000腎上腺素的0.5%利多卡因混合液40～60ml瘢痕下局部浸潤后，沿瘢痕邊緣全層切開，達皮下淺筋膜層，在此層次切除瘢痕，充分松解，矯正陰莖背屈畸形，止血，測量創面大小。

1.2.2.4 分離出腹壁淺動脈：在腹股溝中點下方2～3cm處仔細探查，找到該動脈及其伴行的靜脈，做好相應標記。若腹壁淺動脈在燒傷時已經受損，則可改尋找腹壁下動脈，該動脈較深，一般燒傷不會損傷改動脈。

1.2.2.5 皮瓣設計: 于雙側鬢角前緣設計切口線，此切口線位于顳淺動脈額支與面神經顳支之間[2]， 下端位于顴弓根部上方3cm水平， 上方止于擴張皮瓣下端近顴弓切口的上方2～5cm。于擴張皮瓣上方設計新的額部發際線， 發際線距眶骨上緣垂直距離約6～8cm， 兩側向雙耳前上方延伸， 此線位于顳淺動脈額支后方， 美藍畫出各切口線。皮瓣大小比創面大小要適當大一些，因為擴張皮瓣存在即時回縮。

1.2.2.6 擴張器取出雙血管蒂皮瓣形成：沿設計切口線全層切開， 深至頭皮至帽狀腱膜下疏松結締組織，切開擴張器包膜取出擴張器。額部擴張皮瓣下稍加分離后，將額部皮瓣拉平，繃緊，覆蓋額部發際切口線，并于發際切口線前方，向兩側沿發際線切開額部擴張皮瓣， 追尋雙側顳淺動脈及伴行靜脈，切口與兩側鬢角前切口線相連， 全層掀起皮瓣， 雙蒂皮瓣形成， 雙側顳淺動脈主干及額支在此皮瓣內， 皮瓣蒂部寬2～3cm。前額發際切口皮下用1號可吸收線縫合， 皮膚用0號絲線縫合固定。

1.2.2.7 皮瓣游離移植：將擴張的皮瓣覆蓋陰阜創面，有毛發的覆蓋陰阜部位，無毛發擴張皮膚可以覆蓋部分陰莖創面。雙側顳淺動脈主干與腹壁淺動脈或者腹壁下動脈吻合，靜脈對應吻合，檢查無滲漏。皮瓣邊緣3-0絲線間斷全層縫合，皮瓣下放置引流片。

1.2.3 術后處理：術后置于25℃～28℃室溫， 保暖，給予解痙擴血管藥物5天，罌粟堿30mg，每天四次，低分子右旋糖苷，復方丹參液等。密切觀察皮瓣血運，有變化及時處理[3]。

2結果

本組7例患者皮瓣最大17cm×11cm，皮瓣全部成活，色澤正常，與周圍皮膚基本一致， 毛發生長良好， 鬢角及發際輪廓自然， 瘢痕隱蔽，劉海完全遮蓋， 隨訪3～6個月， 外觀形態佳。

3討論

3.1 成年男性的陰阜大面積瘢痕一次去除并同期行陰毛再造始終是整形外科領域較難解決的問題。近年來臨床上的陰阜大面積瘢痕切除后的修復多采用自體皮片移植、皮瓣皮管延遲修復， 瘢痕周圍正常皮膚軟組織的接力式擴張等修復方法， 但均出現一些不可避免的缺點：

3.1.1 皮片移植修復近期效果尚可， 但后期皮片攣縮，皮片彈性差，色素沉著或脫失所致與受區鄰近皮膚顏色的差異給患者造成心理或精神障礙。

3.1.2 皮瓣皮管延遲修復手術次數多；環節復雜， 病程長， 且移植皮瓣較臃腫。若轉移修復中某一環節出現問題， 均會影響手術效果。

3.1.3 瘢痕周圍正常皮膚軟組織接力式擴張無法一次解決陰毛再造， 手術次數多， 既增加了手術風險， 又增加了患者經濟負擔， 同時還給患者帶來了多次手術造成的身體上及心理上的創傷。

3.2 采用雙側顳淺動脈額支為血管蒂額部擴張皮瓣轉移修復陰阜部瘢痕同做陰毛再造術能很好地彌補以上的不足，并且有其優越性：

3.2.1 軟組織擴張能很好地獲得足夠的組織量:魯開化等發現， 皮膚軟組織擴張后可以獲得較大的額外組織，能使軟組織擴張后毛細血管、神經末梢、肌細胞拉長和增殖，而皮膚色澤和彈性無明顯改變; 對較大血管有代償性增粗作用， 能為擴張皮瓣轉移后提供足夠的血液供應[4]。

3.2.2 本術式采用的組織均來源于頭面部， 皮膚的色澤、彈性好，經擴張后既可獲得足夠的組織量， 又使皮瓣所攜帶的組織較薄(皮瓣厚度為3.0～5.0mm)，轉移后皮瓣不會出現臃腫等現象， 不必行皮瓣再次修整即可獲得很好的術后效果。

3.2.3 陰毛一次性完成再造：一般的修復方法在瘢痕修復完成后，還需要進一步手術，進行毛發移植的治療，而毛發移植的濃密度是比較稀疏的[5]。應用額部擴張皮瓣，帶有頭皮毛發，移植到陰阜后，形成陰毛濃密、逼真，一次性完成修復。同時，額部的擴張皮膚還可以修復陰莖背屈畸形松解后的創面，使陰莖表面修復的皮瓣不帶有毛發，更符合生理美觀狀態。

3.2.4 供皮瓣區的修復：采用額部軟組織擴張形成雙蒂皮瓣后， 供區與發際緣直接縫合， 僅留有一線狀瘢痕。經過擴張后的縫合張力不大，加之整形分層減張縫合，瘢痕一般不明顯，頭發可完全遮蓋。

3.2.5術后部分中年患者額部皺紋明顯減少起到年輕化的效果。

3.3相關解剖問題

3.3.1 顳淺動脈為直接皮膚動脈， 比較表淺， 一般可以直接用手觸及其搏動， 必要時可用多普勒超聲血流儀探出其準確走行，以利術中追尋。顳淺動脈主干越過顴弓根部上行約2～4cm即分為額支和頂支，主干長約3～4cm，血管外徑2.0～3.6mm。額部血液供應主要來源于顳淺動脈額支， 其次為眶上動脈和滑車上動脈，兩組血管間有豐富的網狀分布的吻合支。

3.3.2 面神經顳支分為顳Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ， 顳Ⅰ走行于顳淺動脈前方， 兩者間的距離在耳屏點水平線， 眼外眥點水平線， 眉梢點水平線上分別是0.6cm，1.2cm，1.5cm。顳區面神經的安全、危險區警戒線是面神經顳支Ⅰ的體表投影線。簡化確定此線的方法是連接下述各點所成的弧線：耳屏前1.7cm、外眥水平外5.1cm、眉梢水平外3.5cm，以及眉梢垂線上2.1cm，此線前方為危險區，線后為安全區[6]。在分離顳淺動脈時，要注意此解剖特點，避免損傷面神經顳支，以免術后不能抬額提眉。

3.3.3 腹壁淺動脈在腹股溝韌帶下2～3cm處自股動脈發出，向外上經腹股溝韌帶中點穿腹壁淺筋膜深層，在其表面行走，發出多個分支，發出處的外徑為0.8～2.5mm，蒂長2.3mm。

3.3.4 腹壁下動脈約于腹股溝韌帶上方1cm處發自髂外動脈的內側避，在腹股溝韌帶內2/5與外3/5交界處，于腹橫筋膜后向內上方斜行，越過腹直肌外側緣后在肌后方上升，于半環線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌鞘后也與肌質之間上行，至臍旁附近形成終末支，并與腹壁上動脈及肋間外側動脈皮支吻合[7]。在追尋腹壁下動脈時仔細分離肌肉，小心損傷血管。

3.4術后處理

3.4.1 游離皮瓣移植后，最容易發生吻合血管血栓形成血管未向的時期是在第一個24h內，這大多數是血管吻合的技術因素所致。術后2～5天發生的血管危象多半由于血管床不良，或再植組織內的血管廣泛挫裂傷，以及繼發的感染等因素所造成。由于吻接血管術后1周已基本愈合，因此，在沒有并發癥的情況下，術后嚴密觀察期為1周。

3.4.2 患者術后體位應處于舒適體位，雙下肢墊高，使髖部屈曲，既可以減少局部張力，也有利于靜脈回流，減少水腫。

3.4.3 局部保溫。冷刺激是血管痙攣的敏感致因，保溫方法：保持室溫在25℃左右，局部用60W普通熾熱燈烘烤，或紅外線燈照，距離移植物45cm以上為妥，以防止移植物被灼傷。術后良好的營養飲食，也是保證肢體溫熱的必要條件；

3.4.5 定時觀察皮瓣血運，色澤紅潤說明血運好，用細玻璃棒輕壓皮瓣，使之蒼白，迅速移去玻棒，皮膚顏色應在1～2s內轉為紅潤。皮溫測定，正常情況下，移植后2～3天內皮溫高于健康皮膚1℃～1.5℃，如果皮溫低于健康皮膚2.5℃以上，常常潛伏著血管危象，結合其他指標的變化，應考慮作血管探查手術。游離皮瓣的觀察非常重要，及時觀察到移植皮瓣的血供情況，及時了解血管通血情況，及時處理血管危象，是保證手術成功的重要手段。如果在血管危象發生后4～6h內沒有及時處理，而出現皮瓣內廣泛血管內凝血，即使吻合口再通暢，也不能使移植物成活[8-10]。

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[收稿日期]2011-06-22[修回日期]2011-09-01

編輯/張惠娟