疣狀癌外科治療探討

[摘要]目的：使用不同的手術方法治療口腔、外陰及足跖部疣狀癌。方法：2006年4月～2011年4月共收治25例疣狀癌患者，分別采用皮膚移植、局部皮瓣修復、部分截趾及陰莖部分切除的方法治療；從距離瘤體2cm左右的范圍切除腫瘤，并從基底部將腫瘤完整切除，外陰生殖器部位疣狀癌患者術后給予保留導尿。結果：采用不同的手術方法治療了25例疣狀癌，切口Ⅰ期愈合的23例，延期愈合1例，陰莖部分切除后尿道口狹窄者1例。結論：外科手術是治療疣狀癌的首選方法。

[關鍵詞]疣狀癌；外科；手術

[中圖分類號]R739.5[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1527-02

Investigation on surgical treating to verrucous carcinoma

WU Xin-feng，FANG Fang，ZHAO Liang，WANG Qiang

(Institute of Dermatology Surgery，China Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College，Nanjing 210042，Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate different surgical approaches for treating verrucous carcinoma of oral cavity，externalia and sole.MethodsTwenty-five cases of verrucous carcinoma were treated by dermatoplasty，reconstruction with skin flap， toe amputation or penis merotomy. Excision was carried 2 cm from the body of tumor，which was removed completely. Urethral catheterization was conducted after operation on externalia.ResultsIncisions of twenty-three cases were primary healing except one delayed healing and one urethral meatus stenosis.ConclusionSurgery is the first choice for treating verrucous carcinoma.

Key words:verrucous carcinoma;surgery;operation

疣狀癌臨床上較少見，是一種低度惡性的鱗癌，好發于口腔內外、足跖部及外生殖器的部位。腫瘤生長緩慢，最初向外呈疣狀或菜花樣浸潤性生長，以后侵入身體組織，極少患者僅在晚期引起區域性轉移，其病因可能與HPV感染有關。2006年4月～2011年4月共收治25例疣狀癌患者，術后切口愈合好，復發率低。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組全部為住院患者，共25例。男20例，女5例，年齡35～78歲，平均年齡58歲。口腔疣狀癌5例，足跖疣狀癌15例，生殖器肛門疣狀癌5例；分別采用皮膚移植、局部皮瓣修復、部分截趾及陰莖部分切除的方法治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：因疣狀癌外形呈菜花樣，又因其生長部位的特殊性易污染，術前使用聚維酮碘或1:1000新潔爾滅清洗，1日3次，連續3天，直至無異味，如果發生于外陰或足底部疣狀癌引起局部淋巴結腫大者，建議術前給予抗生素靜脈滴注。

1.2.2 手術步驟：術前用美藍距腫瘤邊緣2cm處畫線，如發生于口腔內外的疣狀癌，可切除后植皮或局部皮瓣修復；如果疣狀癌位于外陰生殖器部位，如是早期浸潤表淺者可局部切除腫瘤全厚植皮或局部皮瓣修復，如浸潤范圍較廣如侵犯整個龜頭者陰莖者，就需做陰莖部分或全部切除術；位于足跖疣狀癌侵入淺者可切除后植皮，若侵及至骨骼就需作截趾術。采用不同的手術方法治療不同部位的疣狀癌。植皮術者一般2周拆線，截趾術如張力較大可延期拆線至半月，外陰生殖器部位手術，術后給予保留導尿。

2結果

本組25例疣狀癌采用不同的手術方法治療之后，切口Ⅰ期愈合的23例，延期愈合1例，其發生在足跖部截趾者，由于局部切口張力過大引起切口裂開，后經換藥后愈合；陰莖部分切除后尿道口狹窄者1例，后經尿道口縱切橫縫之后治愈。所有患者隨訪6月～1年效果好，無復發。

3典型病例

3.1 病例1：某男，60歲；龜頭部疣狀贅生物2年，皮損開始較小隨時間漸增大至整個龜頭，患者自己修剪但隨后又生長，也曾到當地醫院就診，給予激光、冷凍及微波等治療，開始平復后又生長如圖1。

3.2 病例2：右足底部反復潰爛伴疼痛3年余，開始是右足底部有較小疣狀增生，刮除之后易出血伴異味，曾用冷凍及激光等治療效果不佳，潰瘍面漸漸增大并向深部浸潤生長。曾在當地醫院病理取材：考慮炎性病變；后轉如我院病檢考慮疣狀癌，足部X-光片提示：右足部第4、5趾骨破壞見圖2。

4討論

4.1 疣狀癌臨床上較少見， 1948年Ackerman首先報道。腫瘤生長緩慢，呈菜花樣生長，僅極少部分在晚期引起區域性轉移，其病因可能與HPV感染有關[1]。

4.2 臨床分型：①口腔疣狀癌，損害外形呈菜花狀，可生長于口外及口內，生長口內時可侵及大部分口腔黏膜；②生殖器肛門區疣狀癌，也稱Buschke-Loewenstein巨大尖銳濕疣，最常見于男性龜頭和未作過環切術的包皮處，表現為乳頭瘤樣增生，最后可侵入尿道；也見于女陰和肛門區；③足跖疣狀癌，又稱穿掘性上皮瘤，一方面向外生長，另一方面也有向縱深方向生長的傾向，以致形成很多深的隱窩，其中充滿角質物和膿液。可破壞局部皮膚，甚至骨組織。

4.3 陰莖疣狀癌病因： ①包皮過長、包莖；②HPV感染：有學者報道行包皮環切的男性HPV感染明顯低于未行包皮環切者，陰莖疣狀癌與包莖、包皮過長及HPV感染亦可協同作用。外生殖器的疣狀癌與HPV6、11的關系密切，口腔部的疣狀癌可能與HPV6、11、16和18型有關[2]。

4.4 疣狀癌顯著的生物學特性，以局部侵襲性生長為主，即向內又向外生長，以往認為疣狀癌幾乎不轉移，但少數病例證明晚期疣狀癌亦可發生遠處淋巴結轉移[1]。為明確其性質，疣狀癌術前必須行病理活檢，但疣狀癌患者一般無特異性臨床表現，可呈菜花狀突起、質脆易出血，或伴有膿性分泌物和惡臭。早期損害酷似尖銳濕疣，易漏診或誤診，有時活檢取材太過表淺，未取到實際病變組織，多次病理檢驗仍可致假陰性結果而延診斷；所以應盡量在病變組織與正常組織交界處取材，且應多點取材，如對活檢結果有懷疑，必要時更換取材部位重復活檢，組織塊盡量切除大一些，以避免漏診和誤診；其中我們收治有一例患者前后反復取材5次才得以最后確診。

4.5 疣狀癌以手術治療為主，外科手術是治療疣狀癌的首選方法，其中以結合Mohs顯微外科手術為治療效果最佳。術中病理檢查發現切緣有腫瘤組織浸潤，沒切干凈者則需行擴大手術。早期陰莖疣狀癌一般作局部腫瘤切除；中晚期病變的治療，則以陰莖部分切除術或全切為主。陰莖部分切除的范圍通常是切除距腫瘤邊緣2cm以上。全切則以殘存的陰莖能站立排尿為準，行手術切除的同時行冰凍病理切片，以了解切緣是否干凈。陰莖部分切除術或陰莖全切時，術后少部分發生程度不同的尿道口狹窄，可行尿道擴張術或尿道外口縱切橫縫術，以擴大尿道口恢復正常排尿；我們收治的一例患者術后發現尿道口處有膿性分泌物，后雖經積極抗炎治療感染控制后，但尿道口出現的狹窄，后給以縱切橫縫之后小便通暢[3]。

4.6 臨床上疣狀癌常被誤診為尖銳濕疣。兩者雖然發病機理都和病毒HPV有關。但病史及外觀形態是有很大區別的。尖銳濕疣是一種性傳播疾病，陰莖頭或冠狀溝等處開始生長出現淡紅色細小丘疹，逐漸長大增多。增大的尖銳濕疣雖呈乳頭瘤樣，但外觀濕潤柔軟。生長在生殖器、肛門周圍區域的疣狀癌形態上不容易與尖銳濕疣鑒別，前者纖維瘤樣增生較粗較厚，也較硬，刮之可有角質脫落，但不易出血，其上面的疣體與基底部相連致密，基低可見明顯的浸潤性肥厚性紅斑。疣狀癌瘤體可形成的隱窩，其內有角質充填現象和膿液等，而尖銳濕疣疣體僅侵及皮膚表皮并不向內生長，疣狀癌的瘤體不易被藥物所清除。尖銳濕疣所形成的菜花樣贅生物，皮損與皮損之間有正常的皮膚相隔，形成表面致密，基低稀疏的現象，質地相對較脆易刮除。

4.7 口腔部位的疣狀癌常見病因：①HPV感染、煙草；②反復咀嚼檳榔；③口腔衛生不良均可引起口部疣狀癌。口腔部位的疣狀癌的發病率因地方而異；有逐漸增長的趨勢；疣狀癌可以破壞附近的組織如骨骼及軟骨，口部疣狀癌好發部位如舌部、齒齦、硬腭及下唇等。口腔疣狀癌最好發于頰部粘膜，特別是有咀嚼檳榔習慣的區域。手術是選擇治療疣狀癌的首選方法。長期隨訪也非常重要，因為這關系到患者的生存率[4]。

4.8 發生于生殖器部位的疣狀癌大多伴發感染，許多患者伴有雙側或單側的腹股溝淋巴結的腫大，是否為轉移需要術前判斷，術前積極給予抗生素治療1～2周。如腫大的淋巴結逐漸變小或消失說明為炎癥感染所致，如淋巴結無變化或增大說明為腫瘤轉移的可能性大，此時最好做淋巴結活檢明確診斷，以便于制定手術方案[5]。對外陰疣狀癌的腹股溝淋巴結處理，目前存在爭議。綜合各文獻報道，腹股溝淋巴結活檢者，病理大多為淋巴結反應性增生，因而主張對腹股溝淋巴結不作特殊處理，但如出現轉移者需及時做淋巴結清掃。

本組25例疣狀癌患者全部為我科住院患者，不論發生于口腔、外生殖器還是足底部位的疣狀癌，均采用外科手術治療，治療效果滿意，目前仍在隨訪當中無復發。

[參考文獻]

[1]唐瞻貴，王月紅.口腔疣狀癌研究進展[J].中華口腔醫學研究雜志，2010，4(5):425-431.

[2]周鵬，張心男，徐智慧，等. 陰莖疣狀癌的診斷和治療[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1(3):167-168.

[3]Kenneth OD，Al WF，Alessandra Rinaldo，et al. Verrucous carcinoma (carcinoma cuniculatum) of the head and neck: what do we know now that we did not know a decade ago[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268:477-480.

[4]Tung TH，Lee PH，Yung HH，et al. Surgical outcome in patients with oral verrucous carcinoma: long-term follow-up in an endemic betel quid chewing area[J].ORL，2009，71:323-328.

[5]Ralf Gertler，Klaus DW.Management of verrucous carcinoma of the hand:a case report[J].Inter J Dermatol，2009，48，1233-1235.

[收稿日期]2011-07-05[修回日期]2011-09-04

編輯/張惠娟