局部皮瓣修復頭面頸部皮膚腫瘤切除后缺損

[摘要]目的：探討局部皮瓣一期修復頭面頸部皮膚腫瘤切除后缺損的效果。方法：2006年1月～2010年12月收治155例頭面頸部皮膚腫瘤病例，采取將腫瘤及其邊緣0.1～3cm正常組織一起切除并徹底清創的方法，綜合考慮創面的性質、部位、大小等因素，設計局部皮瓣一期修復切除后遺留的創面，術后隨訪期6個月～2年。結果：本組155例患者的切口均I期愈合，皮瓣全部成活。術后隨訪6個月～2年，形態、功能良好，瘢痕不明顯，無并發癥，效果滿意。結論：采用局部皮瓣I期修復頭面頸部皮膚軟組織缺損（大小2.0cm×1.5cm～7.0cm×4.0cm），手術簡單易行、適應證廣、療效較好，是比較理想的方法。

[關鍵詞]頭面頸部；皮膚腫瘤；皮瓣；皮膚缺損；修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1508-03

Application of local skin flap for skin tumor of scalp and face or neck after surgical ablation

ZHAO Wen-bin，YE Jian-zhou，YANG En-pin，OUYANG Xiao-yong，YANG Jin

（Department of Dermatology，Affilated Hospital of Yunnan College of Traditional Chinese Medicine（TCM），Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect and advantage of using local skin flap for the reconstruction of medium-sized skin and soft tissue defect.MethodsFrom January 2006 to December 2010，Skin and soft tissue defect on the head ，face or neck in 155 patients were repaired with local skin flaps ， according to the lesion type，location，and size，tumors were excised including the 0.1 to 3cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.After operation，all patients were persevered to follow up for 6 months to 2 years． ResultsFlaps in all１55 patients survived with primary healing postoperatively. All patients were followed for 6 months to 2 years，the postoperative contour and function was satisfactory. No complication occurred .All patients were satisfied with the cosmetic appearance.ConclusionThe local skin flap is an effective way to repair skin and soft tissue defect on the head ，face or neck.The size of the defect which were repaired ranged from 2.0cm×1.5cm to 7.0cm×4.0cm. Operation is simple ，indication is extensive and results are satisfactory.

Key words:scalp and face or neck;skin tumor;flap;skin defect;repair

頭面頸部皮膚缺損的修復在外觀上要求較高，應盡量做到術后瘢痕不明顯，外觀較平整。筆者自2006年1月～2010年12月采用各種局部皮瓣修復頭面頸部皮膚腫瘤切除后缺損患者155例，術后效果滿意，現報道如下。

1臨床資料

本組患者共155例，其中男89例，女66例， 年齡8～67歲。皮膚缺損原因:色素痣61例，血管瘤22例，皮脂腺痣19例，瘢痕19例，基底細胞癌16例， 鱗狀細胞癌9例，脂溢性角化9例。缺損部位：頭皮58例，面部55例，頸部42例。缺損面積2.0cm×1.5cm～7.0cm×4.0cm。皮瓣設計最大為8cm×4.5cm，最小為2cm×1.5cm。術后均經組織病理檢查確診。

2治療方法

術前拍攝皮損部位照片，圍繞皮損畫出切除范圍線，良性者切除線距皮損邊緣1～2mm，惡性者切除線距皮損邊緣5～30mm。采用利多卡因局部浸潤麻醉，沿畫線切除皮損，深達皮下淺筋膜， 惡性者達深筋膜表面，若腫瘤基底與肌肉有粘連則切除部分肌肉。再在缺損旁選擇適當的供區皮膚設計皮瓣，依據頭面頸部分區及器官的亞單位分區原則設計皮瓣，并且盡量使切口線與皮膚張力線方向一致，切口線沿著面部的分區輪廓如發際緣、眉緣、瞼緣、鼻唇溝、鼻翼溝、頜鼻縫、唇紅緣、皮膚的皺紋等，皮瓣的長度與蒂寬的比例小于4:1，對于面積較大的缺損，用多個皮瓣聯合修復。采用的皮瓣有：矩形推進皮瓣、風箏皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、旋轉皮瓣、O-Z皮瓣等。按皮瓣設計線切開，在深筋膜表面形成并掀起皮瓣，經修整后直接轉移覆蓋缺損區創面，或形成筋膜血管蒂的皮瓣經皮下隧道轉移至缺損區修復缺損。供區創面經皮下適當分離后直接拉攏縫合。皮下蒂皮瓣的蒂部寬度不小于皮瓣寬度，皮瓣形成時修成皮瓣較薄、蒂部較厚的形態，以確保皮瓣血運供應。皮瓣的厚度盡可能與缺損區組織一致，并注意與健側對稱。

3結果

本組155例， 均I期完成切除修復術，皮瓣均成活，術后隨訪6個月～2年，皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚基本一致，術區平整，瘢痕不明顯，面部器官無移位畸形，功能正常。其中病程較長、皮損較大的基底細胞癌及鱗狀細胞癌各1例術后病理報切緣及基底有腫瘤細胞殘留，后行放療并隨訪6個月～2年未見復發。其余病例病理回報切緣及基底均為陰性。

4典型病例

某男，52歲，于2010年9月因“右側面頸部腫物8年”來診，起初為局部紅斑，曾在多家醫院診治過（外用中西藥），5年前局部皮膚破潰，破潰面逐漸增大，近一年破潰面迅速增大。查見：右下頜角前皮膚卵圓形潰瘍，大小4.0cm×3.0cm，基底鮮紅色，易出血，附棕色痂，邊緣呈珍珠樣隆起，周圍皮膚質地較硬，尤以后上方（近耳垂邊緣）為甚。門診活檢報告：基底細胞癌。入院后在局部浸潤麻醉下切除病灶，前、后及下方切口距潰瘍邊0.5～1cm，上方切口距潰瘍邊3.0cm，因腫瘤基底與頸闊肌及腮腺有粘連，切除部分頸闊肌及腮腺組織，缺損大小7.0cm×4.0cm。在頸側設計改良旋轉皮瓣修復缺損，即在旋轉皮瓣逆行切口對側輔加一“Z”形“臂”切口，周圍皮下剝離后行皮瓣旋轉修復缺損，供區行“Z”形交叉縫合（即逆行切口的皮瓣尖端插入輔加切口內交叉縫合），將部分切口線設計在下頜緣下相對隱蔽處。術后病理回報切緣及基底有腫瘤細胞殘留，后行放療并隨訪至今未見復發。皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚基本一致，術區平整，瘢痕不明顯（見圖1、2）。

5討論

5.1 皮膚良性腫瘤種類繁多，臨床常見的有色素痣、脂溢性角化、血管瘤、皮脂腺痣、瘢痕、皮膚纖維瘤、軟纖維瘤、表皮囊腫等。有些皮膚良性腫瘤，有一定惡變風險，甚至本身就是癌前病變，如巨大先天性色素痣，應積極徹底切除。激光和冷凍并不是色素痣的最佳治療方法，對復發性色素痣反復激光冷凍治療，而痣細胞巢又未徹底除凈，這種刺激會大大增加色素痣惡變的幾率，應首選手術切除[1]。

5.2 臨床常見的皮膚惡性腫瘤有基底細胞癌、Bowen 病、鱗狀細胞癌，它們占據了中國皮膚惡性腫瘤病例的絕大多數[2]。由于該類腫瘤很少跳躍式遠行轉移，只要適當的擴大切除就能保證腫瘤的根治，切除時要深達脂肪淺層，病理檢查標本，不僅要關注切除的寬度是否足夠，還要判斷切除的深度，而后者往往被忽略。Mohs顯微描記手術是該類腫瘤治療的首選[3]，但相對費時費力，所需具備的設備條件也較高，所以目前臨床上仍以常規手術切除為主。本組基底細胞癌16例， 鱗狀細胞癌9例采用常規手術擴大切除，切除線距肉眼可見腫瘤邊緣5～30mm，深達脂肪層甚至肌層，其中基底細胞癌及鱗狀細胞癌各1例術后病理報切緣及基底有腫瘤細胞殘留，其余病例病理回報切緣及基底均為陰性。皮膚惡性腫瘤手術后一般要求每半年隨訪一次，總共隨訪時間5 年。若術后病理發現腫瘤未切凈，應及早再次手術以求根治。如果殘余腫瘤的性質不是很惡（病理類型確定），或是殘余灶不是很明確，也可以選擇追加輔助治療，如放療、外涂咪喹莫特等，但是隨訪需要更加嚴謹。

5.3 頭面頸部皮膚軟組織缺損的修復，對術后美學效果有著較高的要求，不但要治愈還要求美觀[4-5]。頭面頸部的皮膚缺損多由皮膚良、惡性腫瘤等切除引起，常用的修復方法有直接縫合、局部皮瓣和游離植皮。直接縫合適于較小的缺損，較大的缺損需游離皮片移植修復，由于皮片移植后有色素沉著、皮片收縮等缺點，對中等大小的皮膚缺損采用局部皮瓣修復是最佳選擇。局部皮瓣制備于缺損區的鄰近部位，在皮膚的色澤、質地、厚度及毛發生長等方面與受區最接近，具有美學修復價值[6]。局部皮瓣在修復創面時較其他皮瓣操作簡單，但難點在于皮瓣的選擇和設計。應用局部皮瓣修復頭面頸部創面既有有利因素也有不利因素，頭面頸部皮膚血運豐富，局部皮瓣的長寬比例較靈活，且存在發際、鼻唇溝、紅白唇交界等自然輪廓線，可隱蔽手術切口線；但面部器官多，解剖結構復雜，輕度牽拉就可造成器官移位和畸形，增加了皮瓣選擇和設計的困難。

5.4 臨床常用的局部皮瓣有多種：推進皮瓣、樞軸皮瓣、插入皮瓣。推進皮瓣又分單蒂推進皮瓣、雙蒂推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、風箏皮瓣、A-T皮瓣等。樞軸皮瓣又分旋轉皮瓣、易位皮瓣，其中旋轉皮瓣又分經典的旋轉皮瓣、O-Z皮瓣等，易位皮瓣又分經典的易位皮瓣、菱形皮瓣、雙葉易位皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣和對偶三角皮瓣等[7-8]。合理選擇和設計最佳的皮瓣是手術成功的關鍵之一，應根據受區的部位、深度、大小、形狀、缺損組織和周圍組織的色澤質地選擇和設計皮瓣，若缺損在頭頂，則多用O-Z皮瓣、經典的易位皮瓣修復；若缺損在額部，則多用H型皮瓣、A-T皮瓣和經典的易位皮瓣修復；若缺損在面頰部、眶下區，則多用鼻唇溝皮瓣修復；若缺損在頸部，則多用菱形皮瓣或旋轉皮瓣修復。還要注意皮瓣的長寬比例應小于3:1，避免設計的皮瓣跨越軀體中線以保證血運。另外為減小縫合張力以保證血運，設計皮瓣的面積應比缺損面積大10%～15%。對較大的創面修復時，不要殘留死腔，必須放置引流并做適當的壓迫包扎以利于皮瓣存活和創面愈合。對于一個皮瓣難以修復的創面，可以采用多個、多種局部皮瓣聯合修復以減少張力，防止解剖結構移位。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-06-22[修回日期]2011-08-28

編輯/張惠娟