單側唇裂的個體化修復設計應用

[摘要]目的：探討單側唇裂的臨床分型，根據分型制定個體化修復術式，評價手術效果。方法：50例單側上唇裂患者，平均年齡4.8個月，包括單側完全性唇裂、單側不完全性唇裂，根據唇高分為4型，分別對各型應用個體化設計手術方法、制定術后效果評定方法，觀察術后近期效果。結果：所有患者手術后近期唇弓、唇紅、唇珠恢復好，鼻畸形得到改善。結論：單側唇裂修復根據臨床分型應用個體化唇裂修復設計，手術療效滿意。

[關鍵詞]單側唇裂；臨床分型；唇裂修復術

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）10-1552-03

Individual design of surgical repair for unilateral cleft lip

DONG Xi-yin1，WEI Ming-yong1，TANG You-sheng2

(1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affillated Hospital of Jining Medical College，Jining 272129， Shandong，China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Ninth People's Hospital，College of Stomatollogy，Shanghai Jiaotong University)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of individual design of surgical repair for unilateral cleft lip.MethodsFifty patients (mean age of 4.8 months) with unilateral cleft lip were divided into 4 types according to the lip height，individual design of surgical repair was applied based on the type of unilateral cleft lip.The postoperative effect was observed and compared among the 4 groups.ResultsAll patients had a good postoperative upper lip shape.Lip bow，vermilion，lip beads，lip kiss-line recovery were satisfactory at the same time proper correction of nasal deformities.ConclusionThe individual design of surgical repair is feasible for various type for unilatreal cleft lip.

Key words:unilateral cleft lip;clinical classification;cheiloplasty

單側唇裂的修復方法很多，目前應用最為廣泛的是Millard法及改進術式、部分使用Tennision法、長庚紀念醫院之顱顏面中心羅慧夫法、華西梯度旋轉下降術式[1]、上海九院王國民教授唇裂修復的新方法[2]等，總的來所說前3型術式效果不理想，后兩種術式臨床應用逐年增多，術后效果良好，但仍有部分病例術后唇高不足、鼻外形差；究其原因，筆者認為，單一固定術式來修復變化不定的上唇裂畸形、產生的的效果顯而易見就難以恒定。有必要根據上唇唇高對單側上唇裂進行更為細化的分型來制定手術術式。本組50例單側上唇裂患者進行分型后手術效果滿意。

1材料和方法

1.1 病例資料：本組共50例單側唇裂患者，完全性唇裂32例，不完全性唇裂18例，12例患者伴有牙槽嵴裂，年齡3～11個月，平均4.8月，根據唇高分類法，將裂隙內外側唇高與健側唇高比較，唇高相差2cm以內為唇高接近正常，裂隙內外側唇高小于健側唇高3mm為唇高不足。A型：唇裂裂隙內外側唇高接近正常型；B型裂隙內側唇高接近正常、裂隙外側唇高不足型；C型裂隙內側唇高不足，裂隙外側唇高接近正常型；D型裂隙內側、外側唇高不足型。其中A型5例，B型2例，C型20例，D型23例；從統計上看C、D型病例較多。A型整復原則為內外稍微互補或不互補，手術選擇術式為完全性單側唇裂用Millard法、不完全單側唇裂用上三角瓣小瓣修復或直線縫合法。B型整復為內補外為主的原則，采用王國民教授術式、改良的華西法。C型裂隙內側唇高不足、裂隙外側唇高正常，整復原則為裂隙外側補內側，手術術式采用改良華西法。D型裂隙內外側不足的整復原則為加大裂隙內外互補，改良華西法或采用上下三角瓣結合法。

1.2 上三角瓣修復：手術定點設計同Millard法，裂隙內側唇峰3點上定點設計適當大小的C瓣，其余同Millard法。

1.3 改良華西法手術定點設計：定點及連線：健側唇峰定點：①人中切跡定點；②健側裂隙緣定點；③使1-2和2-3相等，患側唇紅緣上定點；④使4到患側口角距離和1到健側口角距離相等，個別病例可保持1到健側鼻翼基部與4到患側鼻翼基部相等，健側鼻小柱基部中點定點；⑤從5點鼻小柱對稱線，再做角1-2-3平分線，兩線交于5'點，鼻底裂隙處定點6和7， 裂隙側鼻翼下方預定8點，連接5'-5-3-6，4-7，亞甲藍畫好唇吻線、以便縫合后干濕唇術后縫合。

切開：按3-6，4-7連線切開皮膚、肌肉、粘膜，5'-5-3僅切開皮膚，銳性分離兩側口輪匝肌、兩側粘膜，兩側口輪匝肌上端與錯位的肌肉附著水平切開，勿切開骨膜、鼻小柱、患側鼻翼，過3點適當水平切開粘膜，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常規齦頰溝處給予松弛切口。

縫合：從3點和4點下降正常后，開始對位縫合粘膜、肌層、內側口輪匝肌切開后下降形成間隙、由外側內上端插入，適當縫合口輪匝肌上端，唇部皮膚由下向上縫合，將C瓣向上移動，將C瓣無張力的情況下縫合至患側鼻小柱，患側鼻翼基部內側的皮膚向內與C瓣縫合，唇紅部按唇吻線給予交叉三角縫合（如圖1、3～4）。

1.4 上三角瓣或小瓣結合下三角瓣術式定點設計：定點及連線：健側唇峰定點1、人中切跡定點2、健側裂隙緣定點3、使1-2和2-3相等，患側唇紅緣上定點4，使4到患側口角距離和1到健側口角距離相等，個別病例可保持1到健側鼻翼基部與4到患側鼻翼基部相等，健側鼻小柱基部定點5、從5點鼻翼對稱線，在做角1-2-3平分線，兩線交于5'點，5'-5-鼻底裂隙處定點6和7，在3-6的中點定點3'，裂隙側鼻翼下方預定8點，根據5'-5-3'旋轉情況給予切開，在4點上方設計一小三角、邊長為唇峰下降的高度，一般長約3mm，形成4-10-9皮膚肌肉三角，從3點水平向外切開皮膚、口輪匝肌3mm、勿越過健側人中嵴，以便插入4-10-9三角，連接5'-5-\"3\"-6及5-\"3\"-3，4-7，9-10-4，亞甲藍畫好唇吻線、以便縫合后干濕唇術后縫合。

切開：按3-3'-6，4-7連線切開皮膚、肌肉、粘膜，5'-5-3'僅切開皮膚，銳性分離兩側口輪匝肌、兩側粘膜，兩側口輪匝肌上端與錯位的肌肉附著水平切開，3點水平切開皮膚、肌肉，4-10-9切開皮膚、肌層、粘膜，唇紅部粘膜、肌肉、分離應徹底，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常規齦頰溝處給予松弛切口。

縫合：從3點和4點下降正常后，開始對位縫合粘膜、肌層、唇部皮膚由下向上縫合，將C瓣向上移動，將C瓣無張力的情況下縫合至患側鼻小柱，患側鼻翼基部內側的皮膚向內與C瓣縫合，唇紅部按唇吻線給予交叉三角縫合（如圖2）。

1.5評估方法：從患者手術后愈合情況、近期上唇外形、唇高、唇寬、唇弓、唇紅、唇珠、干濕唇紅，鼻小柱、鼻翼畸形情況來評估。

2結果

所有患者上唇術后均Ⅰ期愈合，瘢痕不明顯，手術后近期上唇外形好、唇弓、唇紅、唇珠、唇吻線恢復好，鼻畸形得到適當矯治。主要缺點：完全性上唇裂鼻小柱、鼻翼畸形未行矯治術，部分病例鼻小柱、鼻翼外形欠佳。

3討論

唇裂唇高的修復：恢復接近正常唇高是手術成功的標志，Gundlach等[3]認為雙側唇高的對稱性在手術評價中起非常重要作用，Sauder等[4]認為初期手術唇高對以后唇部發育極為重要，因為很多學者認為相對于唇寬的不足，唇高不足更容易引起人們的注意。

唇紅緣對位修復：恢復裂隙兩側的唇高是唇紅和唇峰恢復的基礎。按干濕唇線設計裂隙唇紅瓣，唇紅瓣修復后干濕唇紅清晰、避免唇紅部經常結痂、脫皮出現。

鼻畸形的矯治：一般來說單側上唇裂不合并牙槽嵴裂，手術效果較好，合并牙槽嵴裂、術后隨上頜骨發育異常、肌肉附著異常，仍有可能出現鼻畸形。對單側唇裂修復同時矯治鼻畸形手術，創傷可能出現患側鼻畸形，鼻的發育主要靠鼻中隔、鼻軟骨、鼻翼，青春期為鼻發育快速期[5]。筆者贊同王國民教授的觀點，不主張犧牲唇部形態而過度傾向鼻外形的改善，為二期手術增加麻煩，唇裂手術修復的目的主要為恢復唇部接近正常結構、形態，在不影響鼻發育、上頜發育的前提下給予鼻小柱、鼻翼畸形矯治。

根據唇高分類法分型設計個體化手術方案：單側上唇裂將裂隙內外側唇高與健側唇高比較，唇高相差2mm以內為唇高接近正常，裂隙內外側唇高小于健側唇高3mm為唇高不足。A型：唇裂裂隙內外側唇高接近正常型。B型裂隙內側唇高接近正常、裂隙外側唇高不足型。C型裂隙內側唇高不足，裂隙外側唇高接近正常型。D型裂隙內側、外側唇高不足型。從統計上看C、D型病例較多。A型整復原則為內外稍微互補或不互補，手術選擇術式為完全性單側唇裂用Millard法、不完全單側唇裂用上三角瓣小瓣修復或直線縫合法。B型整復，采用王國民教授術式、改良的華西法。C型裂隙內側唇高不足、裂隙外側唇高正常，整復原則為裂隙外側補內側，手術術式采用改良華西法。D型裂隙內外側不足的整復原則為加大裂隙內外互補，改良華西法或采用上下三角瓣結合法；單側唇裂修復根據臨床分型應用個體化唇裂修復設計，手術效果好。

單側唇裂的手術修復方法優缺點比較：上三角瓣法（Millard系列法）總的來說術式是以內補外的手術，適用于單側不完全性唇裂，單側完全性唇裂整復后上唇過短、唇紅不齊的并發癥較多；下三角瓣法修復是以外補內手術，術后鼻畸形無改善、下唇過長。

改良華西梯度下降法：華西梯度下降法根據幾何學原理，筆者認為鼻小柱的對稱平分線與兩側唇峰、人中形成的角平分線交點定為5'點更為合理；內側口輪匝肌水平切開后形成間隙、外側給予形成肌瓣給予插入，鼻底豐滿、鼻外形可，恢復唇高，減少唇高不足，無需切開患側鼻翼下方切口，減少瘢痕。

王國民單側唇裂修復術的新方法：手術定點更為靈活，初學者不易掌握，對A、B型唇裂效果好，對C、D型唇裂，術后可能出現唇高不足、鼻外形欠佳表現。

上下三角瓣結合法的優點：結合了上三角瓣法及下三角瓣手術術式優點，最大限度地去除兩種方法的不足。缺點為手術切口較多、初學者不易掌握，筆者一般應用于嚴重唇高不足者。

個體化制定手術方案：細化單側上唇裂的分類，做好術前評估，術前預定點，根據裂隙兩側唇高、正常唇高，給予列出唇裂類型，根據細化后唇裂類型個體化制定手術方案，避免目前術者基本靠手術經驗的弊端，術后效果好。如能利用術前3dsmax唇裂修復多媒體平臺使患者及家屬可以看到有效的三維仿真手術圖像[6]，便于與患者及家屬溝通。

[參考文獻]

[1]石 冰.先天性唇裂整復理論與技術的現代走勢[J].華西口腔醫學雜志，2007，25（3）：209-212.

[2]王國民.一種單側唇裂修復術的新方法[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（5）：172-175.

[3]Gundalach kk，Schmitz R.Late results following different methoods of cleft lip repair[J].Clefte Palate J，1982，19(3):167-171.

[4]Saunders DE，Maler A，Karandy E.Growth of the cleft lip following a trangular flap repari[J].Plast Reconstr Surg，1986，77(2):227-237.

[5]韓德民.功能性鼻重建外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：40-43.

[6]江 靜.基于3dsmax唇裂修復多媒體平臺的建立[J].中國美容醫學，2011，20(1)：57-58.

[收稿日期]2011-06-06 [修回日期]2011-07-05

編輯/何志斌