腮腺良性腫瘤手術的美容設計

[摘要]目的：探討如何通過改良術式達到腮腺良性腫瘤手術的美學效果。方法：改良術式手術治療腮腺良性腫瘤75例。術式中對以下方面作了相應改良：切口設計、耳大神經的保護、腮腺區域性切除、胸鎖乳突肌瓣的應用、腮腺殘端的處理等。隨訪觀察該切口的美觀程度以及臨床療效。結果：所有患者均達臨床一期愈合，無涎瘺發生。13例患者術后出現暫時面癱，3個月后恢復。所有患者術后均出現不同程度的耳垂麻木，于術后2個月恢復。患者對該切口的美觀程度比較滿意。結論：改良的腮腺腫瘤術式提高了手術的整體質量，克服了部分經典腮腺手術帶來的美觀方面的缺陷。

[關鍵詞]腮腺良性腫瘤；改良術式；美容

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）10-1546-03

Aesthetics design ofthe operation of the partotid benign tumor

WANG Wen-feng，ZHEN Dong-xin，REN Chang-qun，ZHOU Jian-hong

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，PLA 180th Hospital，Quanzhou 362000，Fujian，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss how to obtain the aesthetics destination of a modified operation technique in the treatment of parotid benign tumor.Methods75 clinic cases were chosen to use the modified operation technique.The operation had been improved in following aspects:incision position，preserving major auricular nerve，partial parotid excision，the application of sternocleidomastoid flaps，the management of parotid stump.The follow up study included the cosmetic effect of this incision and the clinical outcome.ResultsThe modified incisions healed uneventfully in all patients without salivary fistulae.13 patients undergo facial nerve paralysis but recovered 3 months after surgery.All the patients felt earlobe insensible after operation，but recovered 2 months later All the patients were relatively satisfied with the facial features and functions.Conclusion The improvement of operation for parotid tumors enhances the whole quality of surgical treatment，without leaving the partial cosmetic defects resulted from the classical operation technique.

Key words:benign parotid tumours;modified approach;aesthetics

本文旨在通過腮腺良性腫瘤外科手術過程中各個方面細節的討論，包括設計手術切口、保護耳大神經、預防Frey綜合征等方面，來共同討論如何達到腮腺良性腫瘤外科手術后的美容效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2005～2010年收治的患者中，術中病理冰凍檢驗為良性病變并接受改良術式的腮腺淺葉良性腫瘤75例（男55例，女20例），年齡11～92歲。術后病理證實，多形性腺瘤45例，腺淋巴瘤 24例，結核3例，castleman結節1例，神經鞘瘤1例，表皮樣囊腫1例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口的設計：由傳統的腮腺“S”形切口改良而來，按腫瘤所在區域選擇手術切口與進路。位于耳前區或耳垂下的腫瘤選擇類V形切口：切口起點為耳屏前上方處，可向上延伸至鬢角發跡，沿耳屏游離緣向下經由耳垂前皺紋繞過耳垂至耳垂后溝。位于下頜角區、頜后區的腫瘤選擇類N形切口：皮膚切口從耳屏緣前繞過耳垂，延伸至耳后乳突區，再向前轉向頜下切口。總長度6.2～10.0cm，平均8.5cm。

1.2.2耳大神經的妥善處理：分離后方皮瓣時，在切口下緣胸鎖乳突肌表面尋找耳大神經。由于切口小，只能暴露胸鎖乳突肌的上端，此時神經已經由深變淺。在翻后方皮瓣時不宜過深，常在翻瓣時就能發現筋膜下縱向走行的神經。耳垂下方耳大神經分2～4支，切斷進入腮腺的前分支，注意保留后支。

1.2.3腫瘤的區域性切除：暴露面神經總干后，向外側追蹤其分支，在神經上方平面分離。應在直視下切開腺體組織，先暴露出面神經的總干、顳面干、頸面干，根據腫瘤所處位置決定分離范圍。瘤體若均位于腮腺后下極，只需分出面神經下頜緣支、頰支，暴露頸面干。本組有3例腮腺淋巴結核患者，45例多形性腺瘤患者均采用了區域性切除，在腫瘤周圍1cm范圍切除瘤體和腺體組織，無1例復發，病理確認為Warthin 瘤的患者行瘤體剜除術。

1.2.4 肌瓣制備：38例患者實施了胸鎖乳突肌瓣修復。在下頜下切口向下沿胸鎖乳突肌潛行分離肌瓣，顯露該肌肉長度的1/2，并游離出該肌肉的前內側肌肉寬度和表面深度的1/2，離斷下端，將乳突端作為蒂，扭轉約60～90°，轉移到腮腺區，用于填塞頜后區死腔，并與周圍組織縫合固定，適當修整蒂部，使其無臃腫。

1.2.5切口處理：用腦室引流管剪出側孔帶20ml注射器或負壓引流球置于耳后溝處，皮膚用聚乳酸羥基乙酸線反針皮內縫合。術后常規補液抗感染治療，3～4天拔除引流管后術區繃帶加壓包扎，6～7天拆除縫線。

2結果

術后針對美容效果、面神經功能、涎瘺、耳垂和耳廓背部皮膚感覺功能和Frey氏綜合征等進行3～18個月相應的隨訪檢查和評估。75例患者創口均Ⅰ期甲級愈合，頜面部切口隱蔽瘢痕不明顯，腮腺區外形良好，無凹陷畸形，無涎瘺，耳垂和耳廓背部皮膚感覺功能及腮腺分泌功能基本正常。有13例出現暫時性面癱，術后經積極抗感染治療，皮質激素消除水腫，配合神經營養藥治療，均在3個月內恢復功能。所有患者術后均出現不同程度的耳垂麻木，于術后2個月恢復。所有患者對面容恢復均較滿意，術后3個月對所有75例患者行Minor試驗，以評價Frey綜合征，9例陽性，陽性率為12%，無1例腫瘤復發（如圖1～4）。

3討論

腮腺區域的手術同時涉及到腮腺咬肌區、顴區、耳區、顳區，術后易出現面癱、瘢痕增生、局部凹陷畸形、Frey綜合征等并發癥，這樣不僅破壞正常解剖形態和生理功能，還嚴重影響顏面美觀。因此對該區域的手術技巧及方式就顯得尤為重要。

3.1 手術切口的改良：經典手術入路是采用從耳前繞下頜角的類S形切口，其優點是暴露充分，但是美觀程度略差。改良而來的類V形切口，切口起點為耳屏前上方處，可向上延伸至鬢角發跡，沿耳屏游離緣向下繞過耳垂至耳垂后溝。V形切口向后延伸與外耳道上壁平行處，呈圓弧狀拐角入耳后發際，為N形切口類V形切口及N形切口較傳統切口更加隱蔽美觀，且沿皮膚紋理走行，使得縫合后局部張力小，愈合后瘢痕淺，引流管置于耳后溝處，愈合后瘢痕隱蔽在耳后皺褶內，不增加瘢痕。但當腫瘤較大或位于副腺體區時，類V形、N形切口常顯露不充分，增大了誤傷面神經的機會。若術中冰凍確診為腮腺惡性腫瘤時，改良類V形、N形切口往往不能與頸淋巴清掃切口配合，從而給下一步手術治療帶來困難，這也是該改良術式的不足之處，有待進一步改進。

3.2耳大神經及耳后靜脈的妥善處理：耳大神經起自第2及第3頸神經，為頸皮神經中最大的分支。繞胸鎖乳突肌后緣行向前上，在頸闊肌深面沿頸外靜脈后方上行，至腮腺下方分出兩支，其中一分支進入耳垂部，為耳垂的感覺神經，要盡量保留。耳大神經另一分支進入腮腺腺體內。術者發現，若要完整切除腮腺淺葉，或是分離腮腺后極腫瘤，進入腮腺腺體內的耳大神經分支很難保留。故分離腮腺后極和胸鎖乳突肌前緣時，可先將耳大神經進入腺體的分支切斷，游離發至耳垂的耳大神經分支并避免牽拉，這樣才能減少耳垂周圍皮膚麻木的發生率[1-2]。

由于下頜后靜脈由面后靜脈與耳后靜脈在下頜升支處匯集而成，回流入頸外靜脈，收集耳顳部靜脈回流。在傳統術式中，由于要做腮腺淺葉的摘除，耳后靜脈常被結扎，術后腮腺區靜脈的回流障礙，局部腫脹。改良術式腮腺做的是區域性切除，可保留耳后靜脈，術后該區域水腫明顯減輕。

3.3腮腺的區域性切除：有學者通過對腮腺多形性腺瘤連續切片的全面觀察，尤其是對有無包膜外浸潤、出芽生長情況及包膜外擴展深度的了解，發現腮腺多形性腺瘤瘤體外5～10mm的腺體部分切除即可達到根治的效果[3-4]。因此在保證安全邊界的情況下，行腮腺的區域性切除并盡可能保留腮腺功能成為可能。

3.4保護面神經：傳統的腮腺腫瘤切除術中，由于解剖位置的原因，通常需先解剖分離面神經各分支，分離過程中因面神經周圍支細小且解剖位置存在較大的變異，容易造成神經及其周圍伴行小血管的損傷，出現面癱。現在改良式面神經解剖提倡從面神經主干分離，面神經主干自莖乳孔穿出，直徑約2.5mm，由于面神經主干十分粗大且解剖位置深而恒定，不易損傷，這樣可大大降低因術中分離牽拉面神經引起神經鞘膜、神經纖維損傷導致的面癱。

3.5術中修復凹陷畸形，預防Frey綜合征：腮腺傳統術式淺葉切除后會導致腮腺區凹陷畸形和耳垂移位。改良術式應用胸鎖乳突肌肌瓣轉移填塞修復術區的組織缺損，再配合術式中制作的SMAS腮腺筋膜瓣，保證了術后筋膜的完整性，利用其具有致密、堅韌的特點，較好恢復了術側腮腺區的豐滿度和耳垂的正常位置[5]。兩瓣的雙重屏障作用，還能夠有效阻斷副交感神經纖維長入到交感神經纖維中，對預防術后Frey氏綜合征的發生有重要的臨床作用[6]。

3.6術后美容縫線的應用：本手術縫合過程中的技巧對于腮腺術后的美容效果也起著非常重要的作用。各個層次的嚴格對位對于傷口愈合后的平整非常重要，所以在縫合過程中應非常注意。在縫合皮下組織時，一定要將結打好后向內，且盡可能減小張力，這是減少切口瘢痕愈合的有效方法。對于美容縫線的選擇也很重要。外科縫線的目的是將組織保持靠攏，直到自然愈合過程已進展到不再需要縫線支持時為止。腮腺區手術切口傳統縫合方法易形成皮膚對合不良、切口局部縫線反應、愈合后瘢痕明顯等缺點，與患者頜面部美容要求高的需要相去甚遠。聚乳酸羥基乙酸線即是聚乳酸(PLA)與聚乙醇酸(PGA)的共聚物，其分解產物羥基乙酸為有效的抗菌劑，這類縫線具有滿意的抗張力強度、良好的操作性能，材料具有均一性、穩定性、無毒性、無膠原性和無致癌性，對抗體組織反應小，且有較強的抗酸性及抗感染的作用，兩周后仍保持原線強度的55%以上，60～90天完全吸收，是外科手術縫合的好材料。

3.7負壓引流：改良術式行腮腺的區域性切除后殘留腺體能繼續分泌唾液，為防止涎漏的發生，術中需仔細分離與縫扎暴露的腮腺分支導管，縫扎時不宜過深過多，防止結扎到剩余腺體的葉間導管，影響腺體的分泌排泄功能，創面放置自制的負壓引流管，自耳后引出，能持續將滲液和唾液吸出，使組織創面相互貼附緊密，減少傷口內死腔形成，促進創口愈合。

綜上所述，腮腺良性腫瘤外科手術的美容處理，它使切口瘢痕更加隱蔽，但在一定程度上增加了手術的難度，需要術者更高的手術熟練程度。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-06-14 [修回日期]2011-07-12

編輯/何志斌