普通病房收治2009甲型H1N1流感重癥患兒護(hù)理體會(huì)

作者單位：518026 深圳市兒童醫(yī)院

通訊作者：劉曉莉

【摘要】 目的 總結(jié)普通兒科病房收治2009甲型H1N1流感重癥病例的隔離防護(hù)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)150例確診為2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 150例患兒中，男103例，女47例，年齡中位數(shù)為5歲，其中≥5歲81例，合并基礎(chǔ)疾病21例。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、喘息、腹痛、嗜睡和驚厥等。常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為外周血WBC計(jì)數(shù)增高或降低，CRP、LDH、CK和AST增高。并發(fā)癥主要為肺炎、腦病和心肌炎。所有患兒均使用抗生素，73%使用奧司他韋，23%使用糖皮質(zhì)激素。32例入住ICU，13例接受氣管插管機(jī)械通氣，14例行支氣管鏡檢查及沖洗。145例患兒治愈出院，5例死亡。結(jié)論 普通兒科病房通過提高工作人員對(duì)醫(yī)院感染問題的重視和對(duì)消毒滅菌、院感監(jiān)測(cè)工作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)流感并發(fā)癥的護(hù)理，對(duì)防止交叉感染和提高治愈率至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 普通兒科病房； H1N1； 消毒隔離； 并發(fā)癥護(hù)理

2009甲型H1N1流感病毒基因組由禽流感、豬流感和人流感病毒基因混合而成，其具有全新的抗原性，流行及臨床特征不同于以往的季節(jié)性流感。目前認(rèn)為與季節(jié)性流感類似，主要通過感染者咳嗽和打噴嚏等產(chǎn)生的飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物、體液和被病毒污染的物品及環(huán)境公用設(shè)施亦可能造成傳播。此外，要考慮到糞口傳播，因?yàn)樵S多患者有腹瀉癥狀，可能存在糞便排毒^［1］。現(xiàn)將甲流患兒的隔離防護(hù)和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2009年3月底開始，截止2009年12月底筆者所在醫(yī)院共收治疑似甲型H1N1流感患兒150例，經(jīng)過市級(jí)疾病控制中心（CDC）實(shí)驗(yàn)室對(duì)每例疑似病例進(jìn)行咽拭紙取樣并做了甲型H1N1流感病毒快速檢測(cè)，結(jié)果均為弱陽性或陽性。對(duì)150例確診為2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果150例2009甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒中，男103例，女47例，年齡中位數(shù)為5歲，其中≥5歲81例（54%）。入院時(shí)患兒常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（95%）、咳嗽（89%）、嘔吐（23%）、喘息（19%）、腹痛（16%）、嗜睡（7%）、驚厥（6%）、肌痛（6%）和腹瀉（6%）。常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低（40%），C-反應(yīng)蛋白增高（33%），乳酸脫氫酶增高（29%），肌酸激酶增高（25%）和谷草轉(zhuǎn)氨酶增高（19%）。

1.2 臨床診斷和確診后并發(fā)癥主要為肺炎（65%）、腦病（12%）和心肌炎（5%）；合并胸腔積液（12%）、膿氣胸（7%）、胸腔閉式引流（3%）、腰椎穿刺檢查（14%）；14例行支氣管鏡檢查及沖洗，5例吸出支氣管樹樣管型。所有患兒在住院前或住院時(shí)均使用抗生素。73%使用奧司他韋，23%使用糖皮質(zhì)激素。145例（97%）患兒治愈出院。5例（3%）死亡，32例入住ICU，13例接受氣管插管機(jī)械通氣的患兒不在本次討論之列。

2 病房管理

2.1 專門病區(qū) 設(shè)立收治甲型H1N1流感患者的專門病區(qū)，分別設(shè)立確診病區(qū)和疑似病區(qū)，疑似患者確保單間隔離。確診病歷可以多人同病房，保持病室內(nèi)的空氣新鮮、流通，每小時(shí)通風(fēng)6～12次。室溫保持在22 ℃～24 ℃，濕度保持50%～60%。病房?jī)?nèi)設(shè)有專用的衛(wèi)生間、洗手池，放置腳踏式醫(yī)療廢物容器。病室門口均設(shè)立快速手消毒液。嚴(yán)禁探視。

2.2 消毒隔離 甲型HIN1流感對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員來說是一種嶄新的疾病。大家都缺乏對(duì)它全面深入的認(rèn)識(shí)。因此，對(duì)科室職工進(jìn)行有關(guān)甲型HlN1流感防治知識(shí)的培訓(xùn)，所有工作人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)考核，掌握正確的防護(hù)技術(shù)，按程序做好二級(jí)防護(hù)，才能進(jìn)入隔離病區(qū)工作，下班前沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)^［2］。隔離區(qū)的床單位和地面每天兩次使用1000 PPm的含氯消毒劑進(jìn)行消毒；使用空氣凈化機(jī)每天一次，每次一小時(shí)消毒空氣；對(duì)于并發(fā)消化道疾病的患者，病房門口需要設(shè)立2000 PPm的含氯消毒劑腳墊，并保持濕潤(rùn)；患者的衣物和床上用品按照特殊感染患者的要求，使用雙層黃色塑料袋包裝統(tǒng)一清洗消毒。體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等可用75%乙醇擦拭消毒。

3 疾病護(hù)理

3.1 高熱的護(hù)理 2009甲型H1N1流感的首要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（95%）。護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，每0.5～2 h測(cè)量體溫一次。

3.1.1 準(zhǔn)備好退熱藥物，如：口服的布洛芬滴劑、大美林、泰諾林等；靜脈注射賴安匹林等。

3.1.2 物理降溫 頭置冰袋、冰帽或毛巾冷敷。針對(duì)本次大量發(fā)熱患者均為幼兒，所有的冰帽均存放于冰箱上層的冷藏格，這樣可大大降低患兒佩戴冰帽時(shí)的不適感和降低耳廓凍傷的風(fēng)險(xiǎn)。物理降溫盡量在體溫上升期末使用，以免引起患兒寒戰(zhàn)。

3.1.3 要臥床休息，避免患兒吹過堂風(fēng)。適時(shí)增減衣褲，給予溫水擦浴，一方面可清潔皮膚，避免汗腺阻塞；另一方面可以起到物理降溫的作用，防止發(fā)生皮膚感染。

3.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 肺炎是2009甲型H1N1流感的主要并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)有咳嗽、喘息、咳痰、煩躁、心率增快、呼吸淺快、面色蒼白等；胸部X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊、斑片影。可聞及痰鳴音或濕啰音。痰培養(yǎng)陽性（22%）。主要的護(hù)理措施：首先保證抗生素及時(shí)準(zhǔn)確的使用。此次流感期間，抗生素的使用起點(diǎn)較高，大量使用頭孢三代抗生素，并聯(lián)合抗真菌藥物如兩性霉素B等治療。因此，要組織護(hù)士學(xué)習(xí)藥品說明書，要使護(hù)士養(yǎng)成閱讀藥品說明書的習(xí)慣。即使是同一種藥品，但是廠家不同，用法都會(huì)有較大的區(qū)別。

3.2.2 霧化吸入對(duì)于改善呼吸道癥狀非常重要。甲流期間科室使用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化配合一次性霧化罐吸入霧化藥物，具有稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣等作用。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化必須使用正確的流量，氣溶膠顆粒的大小取決于流量大小，流量越高，顆粒越小，僅平均直徑0.8～3微米的氣溶膠顆粒才能沉積到肺泡，更大的顆粒大部分會(huì)沉積在咽部和上氣道，更小的顆粒則被呼出。大多數(shù)霧化裝置輸出1～3微米的顆粒需10～12 L/min流量^［3，4］。對(duì)于并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有意識(shí)障礙且不能自行排痰的患兒，霧化后給予胸部叩擊5～10 min后吸痰。必要時(shí)給予中流量面罩吸氧。

3.2.3 行胸腔閉式引流術(shù)的患兒按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

3.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 意識(shí)障礙的護(hù)理 重癥流感患兒病情進(jìn)展迅速，常有不同程度的意識(shí)障礙，隨時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察患者的瞳孔、呼吸和心率變化，及早發(fā)現(xiàn)抽搐先兆，及時(shí)預(yù)防和減少抽搐的發(fā)生。巡視病房如發(fā)現(xiàn)患兒有驚厥發(fā)作先兆，立即使其平臥，頭偏向一側(cè)，用紗布包繞壓舌板置于上下臼齒之間，以防舌咬傷，必要時(shí)用舌鉗拉出舌頭：及時(shí)吸出呼吸道分泌物和嘔吐物，以防發(fā)生窒息^［5］；取合適的體位，建立翻身卡，至少2 h翻身1次，防止墜積性肺炎。對(duì)于躁動(dòng)的患兒給予加床欄，并適當(dāng)給予保護(hù)性約束，防止撞傷，隨時(shí)觀察肢端血運(yùn)情況。

3.3.2 按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜劑和脫水劑 驚厥發(fā)作時(shí)用10%水合氯醛液灌腸，0.5～1.0 ml/kg/次。操作時(shí)將患者臀部抬高約30 cm，插管深度應(yīng)在15～20 cm；水合氯醛液的溫度為38 ℃～40 ℃，溫度過低可刺激腸蠕動(dòng)，灌腸后即排出，減弱鎮(zhèn)靜的作用。苯巴比妥鈉、地西泮針劑均能抑制呼吸，用藥過程中應(yīng)密切觀察呼吸變化，保持呼吸道通暢。使用脫水劑時(shí)應(yīng)勤巡視，防止輸液外滲引起組織壞死。觀察并記錄尿量、血壓、瞳孔的變化。

3.3.3 腰椎穿刺的護(hù)理 操作前向家長(zhǎng)做好解釋工作，備齊用物，協(xié)助排空大小便。穿刺過程中隨時(shí)觀察患者的呼吸、脈搏及面色變化，較大患兒可以詢問有無不適感。穿刺后囑患者平臥4～6 h，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體。觀察患者有無頭痛、腰背痛、有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲血、滲液，24 h內(nèi)不宜淋浴。

3.4 消化系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 觀察糞便的次數(shù)、性狀、量、氣味，評(píng)估、判斷體液的丟失量；觀察面色、精神狀態(tài)、意識(shí)、前囟門和眼窩有無凹陷、口唇和口腔黏膜有無干燥、皮膚彈性、末梢循環(huán)、哭時(shí)有無淚以及尿液等，判斷脫水的程度和性質(zhì)；觀察并判斷是否存在電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鈣、低血鎂的臨床表現(xiàn)^［6］；存在嘔吐及腹脹者，注意嘔吐物的量、性質(zhì)、氣味，如嘔吐頻繁、大便次數(shù)減少伴有腹脹，應(yīng)注意排除早期腸套疊。并發(fā)腹痛的患者，記錄患者腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)^［7］。

3.4.2 補(bǔ)充體液的護(hù)理 輕度脫水的患兒給予口服補(bǔ)液鹽；中重度脫水伴有嘔吐的患兒，給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)脫水程度、性質(zhì)及補(bǔ)液原則安排補(bǔ)液順序。還應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察補(bǔ)液后水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是否糾正。腹瀉頻繁者，肛門周圍皮膚容易發(fā)生糜爛，甚至引起感染，所以每次便后臀部用溫水洗凈吸干，勤換尿布，局部發(fā)紅處可涂以1%氧化鋅軟膏^［8］。

3.4.3 腹痛患兒的護(hù)理 流感患兒并發(fā)腹痛，可能是由于病毒感染導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)發(fā)炎、腫大引起腹痛。輕度腹痛患兒給予分散注意力：例如數(shù)數(shù)、談話、深呼吸等；也可采用局部熱療和輕揉腹部等方法；對(duì)于疼痛劇烈的患兒，按醫(yī)囑使用止痛劑。以上方法一定要在排除急腹癥的情況下才可以使用。

3.4.4 嘔吐的護(hù)理 本次流感嘔吐的發(fā)生率為23%。對(duì)于清醒的嘔吐患兒，不需要禁食，嘔吐后用溫開水漱口，并飲少量溫水沖洗咽喉和食道內(nèi)反流的胃酸，以免胃酸刺激咽喉部和食道引起不適。對(duì)于嘔吐頻繁的患兒，可以禁食4～6 h，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)液體。嬰幼兒或意識(shí)障礙的患兒嘔吐時(shí)給予側(cè)臥位或抱起扣背，及時(shí)清理口鼻腔嘔吐物，必要時(shí)給予電動(dòng)吸引。對(duì)于嘔吐的患兒進(jìn)食速度不宜過快，一次喂奶量不宜過多。進(jìn)食后頭部抬高15°～20°，不宜過多翻動(dòng)。

3.5 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 本次流感發(fā)生心肌損害的患兒比例較高，實(shí)驗(yàn)室檢查乳酸脫氫酶增高（29%），肌酸激酶增高（25%），并發(fā)心肌炎（5%）。

臥床休息可以采取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側(cè)臥位，以免感到心臟搏動(dòng)而使不適加重。保證患者充分的休息與睡眠。必要時(shí)給予中流量面罩吸氧。

給予心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察、記錄患兒的心率變化。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量情況，為醫(yī)生用藥提供準(zhǔn)確依據(jù)；保持大便通暢，囑患者勿用力大便。

4 纖維支氣管鏡的護(hù)理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食水6 h。讓患者家長(zhǎng)了解檢查的目的、經(jīng)過及注意事項(xiàng)。詳細(xì)了解其病史，檢測(cè)心電圖，檢查前應(yīng)記錄好患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及入手術(shù)室的時(shí)間。建立靜脈輸液通路。術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品。

4.2 術(shù)后護(hù)理 鋪麻醉床，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)及吸氧裝置，回室后盡量保持側(cè)臥位，以免嗆咳、誤吸而出現(xiàn)意外。術(shù)后2 h禁食、禁水。加強(qiáng)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)觀察：主要是呼吸頻率、節(jié)律的變化，口唇的顏色，特別注意有無氣胸及活動(dòng)性出血跡象。對(duì)于出現(xiàn)聲音嘶啞的患兒，可給予普米克令舒氧氣霧化吸入緩解癥狀。

5 飲食護(hù)理

合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以調(diào)整機(jī)體的代謝紊亂、改善免疫功能、增強(qiáng)抗病能力，有助于疾病恢復(fù)，改善預(yù)后。給予患兒清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物，鼓勵(lì)患者每天保持足夠的飲水量，避免刺激性食物。對(duì)于并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有意識(shí)障礙不能進(jìn)食的幼兒，給予留置鼻飼管，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制（24 h內(nèi)喂完），低溫（4 ℃）保存，喂養(yǎng)時(shí)保持營(yíng)養(yǎng)液溫度38 ℃～40 ℃。喂養(yǎng)過程應(yīng)從低速度、低濃度開始逐漸遞增，逐步過渡到正常速度、濃度^［9］。勻漿膳和混合奶是主要的鼻飼食物，勻漿膳是天然食品配制的液體狀食品，可以保證能量供給。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-09）

（本文編輯：陳丹云）