全肺切除術后呼吸道的護理體會

【關鍵詞】 肺腫瘤； 肺切除術； 呼吸道護理

目前臨床肺癌就診多屬中、晚期，全肺切除可以提高手術率，減少不必要的開胸探查，一側全肺切除常用于無法施行肺葉或袖型肺葉切除的中央型肺癌^［1］。術后并發癥較多，呼吸道的管理尤其重要。筆者所在醫院2004～2009年共行全肺切除術治療原發性支氣管肺癌患者28例，現將圍手術期呼吸道的護理體會介紹如下。

1 一般資料

本組患者共28例，男19例，女9例，年齡38～72歲，平均55歲。手術方式：左全肺切除18例，右全肺切除10例，其中有7例施行心包內切除，2例合并上腔靜脈成型術。術后病理：鱗癌20例，腺癌6例，小細胞癌1例，腺樣囊性癌1例。術后并發癥：心律失常5例，支氣管胸膜瘺1例，下肢深靜脈血栓1例，肺水腫及心衰死亡1例。

2 術前呼吸道的護理

2.1 肺功能的評估 根據臨床表現、病史、運動實驗、憋氣時間、活動及平靜狀態下血氣情況，幫助做出評價。

2.2 戒煙指導 吸煙將直接影響氣道凈化及術后的排痰，對吸煙患者，護士應耐心向患者及家屬講解戒煙的重要性，并做好監督工作。患者應戒煙2周，戒煙不足2周者，應氧氣霧化吸入進行呼吸道準備。

2.3 呼吸訓練 呼吸訓練就是指導患者掌握正確的呼吸技術，協調各種呼吸肌的功能，增大肺活量，增加吸氧量。訓練要點是建立腹式呼吸，讓患者全身放松，靜息呼吸，將左右手分別放在腹部和胸部，以感知呼吸時胸腹運動的起伏，集中注意力。先閉嘴，用鼻深吸氣，同時盡力挺腹，腹部之手隨腹壁上抬；然后用口縮唇呼氣，腹肌收縮，同時腹部之手加壓，以增加腹壓，腹肌上抬。緩呼深吸，增加腹肌移動度，增加肺泡通氣量。反復訓練，每日2～3次，每次10～20 min^［2］。

2.4 咳嗽訓練 術前護士耐心指導并協助患者進行有效咳嗽及排痰，深吸氣后屏氣3～5 s，然后經口慢慢呼氣，盡可能呼盡，第2次呼氣后屏住呼吸，然后用力從胸部深部咳出，有效的咳嗽達到保持呼吸道通暢。

3 術后呼吸道的觀察

3.1 呼吸監測 密切觀察呼吸頻率及呼吸波形、幅度，若淺而快，大多是由于術后疼痛及胸帶包扎過緊所致限制性呼吸困難；若呼吸幅度大而快，超過35次/min，則應注意有無呼吸衰竭的發生；如出現呼吸困難、缺氧，而物理療法無效，應及時給予機械通氣。術后常規給3～5 L/min鼻塞法吸氧，術后第二天可改為間歇式吸氧或按需吸氧，以維持呼吸。心電監測呼吸頻率、節律，聽診健側肺部呼吸音，并注意血氧飽和度的變化。對年齡較大、術前合并心肺疾病者定期監測血氣分析，當有口唇發紺，煩躁不安等缺氧癥狀時，應及時報告醫生處理。

3.2 加強呼吸道護理 全肺切除后，肺循環血管床驟然減少，血流灌注重新分配，使健側肺血流量增多，壓力增大，血管壁滲透性增強，代償期肺泡內分泌物增多；術中機械通氣對呼吸道的刺激也使黏膜腺體分泌增加。因此，有效清除呼吸道分泌物、維持氣道通暢是術后護理的重點，其意義有時甚至大于術后預防應用抗生素的作用。筆者采用以下方法取得很好的效果。

3.2.1 患者全麻清醒后，即鼓勵其咳嗽并協助其排痰，護士用一只手掌保護切口，減輕疼痛，另一只手呈杯狀，腕部彎曲，輕輕的拍打胸壁或背部，每次拍打3～5 min，同時讓患者按照術前有效咳嗽訓練的方法把痰咳出，也可用手指在吸氣末用力向內壓在胸骨上窩的氣管，并同時滑動刺激氣管引起咳嗽反射，促進排痰。排痰宜在早晨起床后、晚上睡前及餐前30分鐘進行^［3］。對痰液較多的患者可采用頭低足高位排痰，每次10～15 min，每日進行2～3次。

3.2.2 術后常規應用氧氣霧化吸入，3次/d；對于痰液粘稠不易咳出者，靜脈應用鹽酸氨溴索30 mg，2次/d；對于高齡、體質差、戒煙時間短的患者術前3天開始靜脈應用鹽酸氨溴索，最大劑量可達每天1 g。

3.2.3 對確實排痰無效的患者，可用鼻導管吸痰。對術后痰量多，質地稠厚，痰液黏附于氣道壁不能咳出，甚至痰塊痰栓形成時，可應用纖維支氣管鏡吸去存留在支氣管內的血液及脫落組織，觀察吻合口的情況，使呼吸道維持通暢。

3.3 防止縱膈擺動 全肺切除術后，大多留置一根胸腔引流管，其主要目的是控制術側胸腔內的壓力以保證縱隔處在正中位。胸腔引流管一般呈鉗閉狀態，以保持殘腔內負壓平衡，防縱膈擺動。術后密切觀察患者氣管是否居中，若氣管偏向健側，則表示殘腔內液體過多壓迫健肺，立即通知醫生暫時開放胸腔閉式引流，開放時專人控制引流速度，緩慢放出胸腔內氣體或液體，防縱隔擺動。開放時注意氣管慢慢回到正中位即可停止，過度排空可使縱隔過度偏向患側，亦可使術側負壓過大造成胸液滲出過多。

全肺切除術后呼吸道的護理對促進患者呼吸循環等器官的功能恢復，以及減少并發癥起著重要作用。護理過程中高度負責并細心觀察病情，及時采取治療措施才能幫助患者安全渡過術后危險期，及早恢復健康。

參 考 文 獻

［1］ 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學.上海：上海科學技術出版社，2003：661.

［2］ 鄒衛.普胸外科圍手術期處理.南京：江蘇科學技術出版社，2000：113.

［3］ 陳德鳳.開胸手術前肺功能鍛煉的護理指導.解放軍護理雜志，2006，23（4）:14-15.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：王春蕓）