早期強直性脊柱炎X線片與CT診斷價值

作者單位：024200 內蒙古赤峰市寧城縣縣醫院

通訊作者：馬玉學

【摘要】 目的 分析強直性脊柱炎（AS）所致骶髂關節改變的X線與CT表現，探討早期影像學特征，比較X線片與CT對早期AS診斷的價值。方法 搜集確診的40例AS患者，攝取骶髂關節正側位平片，其中30例做骶髂關節至腰椎CT掃描，總結其影像學的表現、病理改變及臨床分期，并對X線與CT檢查結果進行對比分析。結果 AS早期骶髂關節改變的影像學表現為：X線Ⅰ級2例，僅表現為關節面不清，間隙存在；Ⅱ級（診斷為早期病變）9例，表現為髂骨側關節中下部關節面下骨質侵蝕破壞。CTⅠ級2例，雙側骶髂關節面骨質疏松及軟骨下骨質輕度糜爛；Ⅱ級12例，軟骨下局限性硬化，骨質模糊不清，斑塊脫鈣侵蝕及微小囊變，骨質硬化。對Ⅲ-Ⅳ級AS病變，X線與CT診斷基本相同，但對AS早期病變CT明顯優于X線平片，能夠做出較為準確的診斷。結論 骶髂關節骨質疏松及軟骨下骨質糜爛，斑片脫鈣侵蝕、小囊變、骨質硬化是AS早期征象。CT更能準確清楚的顯示早期病變。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎； 骶髂關節； X線； CT

強直性脊柱炎（AS）是血清陽性脊柱關節病（SPA）中最常見的一種，AS是一種慢性進行性炎性疾病，其病變主要累及骶髂關節、脊柱骨突關節、椎肋關節、坐骨結節和椎旁韌帶、股骨大粗隆，病變最終發展致脊柱強直。目前影像學診斷本病是較為準確直觀的一種。常規主要依靠X線片，隨著CT的應用，對AS診斷更為準確和可靠，本文收集了筆者所在醫院近幾年經臨床及影像學檢查確診的40例AS患者，并對X線及CT進行評價，旨在提高AS早期診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集臨床確診的AS患者40例，男35例，女5例，年齡16～35歲，病史最長10年，最短3個月。臨床癥狀：早期偶有腰背部或骶髂部疼痛和僵硬感，疼痛多為間斷性，久坐久站疼痛加重，活動后疼痛和僵硬感可緩解。實驗室檢查:25例血沉呈陽性，15例血沉呈陰性；HLA-B27抗原測定35例為陽性，類風濕因子均為陰性。

1.2 方法 本組40例患者均分別攝取腰椎、骶髂關節X片，其中30例做雙側骶髂CT及腰椎檢查，采用西門子公司生產的64排螺旋CT檢查。

1.3 AS的影像學分級標準 X線分級：0級正常，Ⅰ級有可疑異常。Ⅱ級有輕度骶髂關節炎，關節邊緣欠清晰。Ⅲ級明顯異常，呈中度或進展性骶髂關節炎或伴有侵蝕硬化，關節間隙增寬或狹窄或部分強直。Ⅳ級嚴重異常，完全性關節強直幷累及骶髂關節的滑膜部分，又累及韌帶部分，常以髂骨側侵蝕為明顯，病變一般以骶髂關節1/3開始，多呈雙側對稱性。

CT分級:0級可表現正常或僅有關節面模糊，Ⅰ級關節面模糊，局限性骨質疏松及軟骨下骨質輕度糜爛，關節間隙及韌帶正常。Ⅱ級軟骨下局限性硬化，骨皮質模糊不清，斑塊脫鈣，輕度侵蝕和微小囊變，關節間隙正常。Ⅲ級表現嚴重的軟骨下侵蝕囊變，關節間隙不均勻變窄或部分強直，韌帶部分受累增多，Ⅳ級表現為完全性強直和韌帶受累。

2 結果

本組40例X線攝片的患者中，Ⅰ級2例，僅表現關節面不清，間隙存在；Ⅱ級（診斷為早期病變）9例，表現為髂骨側關節中下部關節面下骨質侵蝕破壞，輕度硬化（6例），受累關節面呈毛玻璃樣密度增高帶，界限模糊，間隙改變不明顯；（3例），Ⅲ級27例，侵蝕改變明顯，關節面呈鋸齒狀（12例）、不規則增寬（10例），狹窄（5例）；Ⅳ級2例，關節間隙強直。

腰椎改變：呈骨質疏松22例（Ⅱ級7例，Ⅲ級15例），腰椎小關節模糊24例（Ⅱ級9例、Ⅲ級15例），竹節樣改變5例（Ⅲ級3例、Ⅳ級2例）。

30例CT掃描的病例中，Ⅰ級2例，雙側骶髂關節模糊，局限性骨質疏松，軟骨下骨質輕度糜爛；Ⅱ級12例，軟骨下局限性硬化，關節面毛糙凹凸不平，對稱性侵蝕破壞（5例）、不對稱性侵蝕破壞（7例）、斑塊脫鈣、關節面不整、關節面下小囊變（8例），表現為關節面局限性低密度破壞（4例），周邊可見高密度骨質硬化（10例），間隙無明顯改變；Ⅲ級14例，表現為嚴重的軟骨下侵蝕囊變（4例），關節間隙變窄，韌帶部分受累（4例），部分關節僵直（6例）；Ⅳ級2例，完全性僵直受累鈣化，椎小關節變形，骨質糜爛破壞。

3 討論

AS發病以男性多見，文獻報告男女比例為10.6∶1但女性發病較緩慢，且病情較輕，好發年齡為13～35歲，高發年齡為15～30歲，30歲以后及8歲以前發病者少見。

目前流行病學認為，環境因素與遺傳行（易感性）是導致發病的兩個重要因素。研究發現，血清陽性脊柱關節病與HLA-B27有密切聯系，AS患者中HLA-B 27陽性率高達90%。在HLA-B27陽性的成年患者一級親屬中，有10%～27% HLA-B 27陽性的成年人患AS，因此認為HLA-B 27與SPA密切相關。資料說明HLA-B 27陽性者，或有AS家族史者患AS的可能性與危險性明顯增多。反之大約80% HLA-B 27陽性者并不發生AS。而大約10%的AS患者HLA-B 27陰性。因此不能認為HLA-B 27陽性者必定會發生AS。而HLA-B27陰性者必定不會發生A，更不能認為HLA-B27陽性就是AS。

病理與早期影像學診斷：AS早期病理改變是骶髂關節炎，其關節炎變的主要部位是纖維軟骨、軟骨下關節囊、纖維環以及韌帶等。早期肌腱、韌帶、關節囊及其鄰近的骨組織充血水腫，圓形細胞浸潤和肉芽組織形成，受累組織局部同時發生骨質破壞和骨質硬化。如病變繼續發展，骨質硬化較骨質破壞明顯，而骨質硬化逐漸向鄰近的韌帶、關節囊、肌腱組織伸延。較嚴重的患者，脊柱后縱韌帶、棘間韌帶、關節囊、關節突及縱橫于骶髂關節前后的韌帶都可形成骨化，最后導致脊柱呈“竹節”樣改變、強直。胸鎖關節、髂骨嵴、大轉子、膝和喙鎖韌帶等部位發生骨化。本病主要的病理變化為非特異性骨膜炎，病變關節可見炎性細胞浸潤及纖維素沉著。炎癥性滲出較輕，而增生硬化明顯，滑膜增厚和絨毛增生，而血管翳較輕，纖維增生后，可出現軟骨化及軟骨內化骨，以致引起關節強直或關節囊骨化。

根據其病理變化與X線表現，筆者把0～Ⅱ級AS患者診斷為早期，AS早期診斷對臨床及時有效的治療十分重要，如能早期發現、早期治療，有效控制病情的發展，就有可能防止或延緩病情由Ⅱ級進展為Ⅲ級。結合本組病例，筆者認為早期強直性脊柱炎X線征象為:骶髂關節面硬化、關節面模糊不清、髂骨側關節面下侵蝕破壞，為早期診斷重要依據。早期CT表現為Ⅰ級，雙側骶髂關節面模糊，骨皮質欠銳利，局限性骨質疏松伴有部分關節面小囊狀變、蟲蝕狀破壞，關節面輕度硬化。1例Ⅰ級患者有小囊狀破壞而診斷為Ⅱ級，3例Ⅱ級AS患者關節面破壞范圍較大而診斷為Ⅲ級。

X線與CT對比:骶髂關節炎早期特征性改變主要表現為，關節面前下方滑膜部的侵蝕囊變，早期較小病變由于平片骨組織前后重疊X線片難以發現，而CT由于分辨率高，層面無干擾，能清晰顯示病變范圍，可提供更多信息，如骨皮質改變，軟骨下囊變以及輕微的軟骨下侵蝕，韌帶鈣化、骨化，因此比X線片能達到早期診斷目的，而對Ⅲ～Ⅳ級病變CT掃描并非必需。

鑒別診斷:（1）類風濕性關節炎，其主要侵犯人體小關節以指、手、掌、腕關節多見。（2）致密性骨炎以髂骨側明顯硬化，關節間隙正常，不累及骶骨。（3）骶髂關節結核患者常有結核病史，大多數為單側，關節一側骨質破壞較多，可見死骨。

參 考 文 獻

［1］ 梁碧玲.骨與關節影像診斷學.北京：人民衛生出版社，2010：865.

［2］ 王慶文.強直性脊柱炎骶髂關節炎病理學表現.實用醫學雜志，2009：1815.

［3］ 駱冬英.強直性脊柱炎所致骶髂關節炎MR影像分析.中國醫學影像技術，2006：152-153.

［4］ 李連忠.脊柱疾病影像診斷學.北京：人民衛生出版社，2009：757.

（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：陳丹云）