鼻內(nèi)窺鏡下全組篩竇開放術(shù)治療前組篩竇炎的療效分析

作者單位：125300 遼寧省建昌縣人民醫(yī)院（劉新，王軍）；中國醫(yī)大附屬醫(yī)院（李達）

通訊作者：劉新

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)全組篩竇開放術(shù)對前組篩竇炎鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的影響。方法 回顧近年來107例（130側(cè)）行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的Ⅰ型2期和Ⅱ型2期慢性鼻竇炎病例完整臨床資料，按術(shù)中后組篩竇開放與否分為實驗組（全組篩竇開放組）43例（55側(cè)）和對照組（前組篩竇開放組）64例（75側(cè)），分析1年后隨訪鼻內(nèi)鏡檢查的影像資料，分別對療效進行評估、對比。結(jié)果 根據(jù)慢性鼻、鼻竇炎診斷和治療指南（2008年，南昌）進行療效評估的結(jié)果顯示，兩組患者的主觀評分及客觀評估均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 內(nèi)窺鏡下全組篩竇開放治療前組篩竇炎療效優(yōu)于行單純前組篩竇開放治療，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 全組篩竇； 鼻內(nèi)窺鏡； 篩竇炎

Analysis of endoscopic full group ethmoid sinus surgery for anterior ethmoid sinusitis LIU Xin，LI Da，Wang Jun.The People's Hospital of Jianchang，Jianchang 125300，China

【Abstract】 Objective To explore the effect of endoscopic full group ethmoid sinus surgery for anterior ethmoid sinusitis.Methods To review the clinical data of 107 cases（130 sides） was diagnosed as chronic sinusitis（type 1 stages 2， or type 2 stages 2 ） and treated with nasal endoscopic surgery. All cases were divided into two groups according whether had received the posterior ethmoid sinus surgery or not: the experiment group 43 cases（55 sides）and the comparision group 64 cases（75 sides）.All the patients were followed up more than 6 months， endoscopy micro-imaging data after 6 months postoperation were evaluated and compared.Results The Chronic rhinosinusitis diagnosis and treatment guidelines（2008，nanchang） was used to evaluate surgery efficacy，results show that the two groups was statistically significant.Conclusion The curative effect with full group ethmoid sinus surgery was better than that with anterior ethmoid sinus surgery.

【Key words】 Full group ethmoid； Endoscopic sinus surgery； Ethmoid sinusitis

功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的理論根據(jù)是解除竇口鼻道復(fù)合體的阻塞，改善引流，促使炎癥自然消退^［1］。手術(shù)的目的是在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流。目前對于合并前組篩竇炎的Ⅰ型2期和Ⅱ型2期慢性鼻竇炎是否應(yīng)開放后組篩竇并沒有統(tǒng)一的認識^［2］。基于此，本文對相似病情患者分別采取的兩種不同術(shù)式進行療效探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2005年1月～2009年6月在筆者所在醫(yī)院行鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的Ⅱ型2期慢性鼻竇炎患者的臨床資料107例（130側(cè)），男49例（58側(cè)），女58例（72側(cè)）；年齡15～78歲；病程9個月～7年。實驗組43例（53側(cè)），男21例（25側(cè)），女22例（28側(cè)）；年齡18～72歲，平均（34.8±5.3）歲；病程9個月～6年。對照組64例（77側(cè)），男28例（33側(cè)），女36例（44側(cè)）；年齡15～78歲，平均（37.0±6.2）歲；病程2～7年。

1.2 治療方法 局麻或局麻加強化下性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式，切除來自中鼻道息肉，切除鉤突，開放并擴大上頜竇自然口；對照組開放并切除前組篩竇氣房和病變，實驗組切除前組篩竇氣房及病變同時開放中鼻甲基板、切除后組篩竇氣房，使蝶篩隱窩、上鼻道、篩竇、額隱窩、嗅裂通暢貫通；伴有中鼻甲肥大、息肉樣變、中鼻甲氣話或曲線反張者行中鼻甲成形術(shù)，下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除術(shù)，合并鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期治療 兩組病例采取基本相同或相似的圍手術(shù)期治療方案。術(shù)前靜點抗生素1～3 d，術(shù)后靜點抗生素1～2周；手術(shù)48 h后撤出鼻腔填塞油紗條，術(shù)后4 d出院；出院后鼻腔沖洗2周，口服鼻淵通竅顆粒或鼻竇炎口服液2～3周；術(shù)后復(fù)查1、2、3、4、6、8周各一次，清理術(shù)腔的纖維素滲出、血塊、痂皮、分泌物及囊泡，4個月、6個月、1年再復(fù)查3次。后期復(fù)查用鼻內(nèi)窺鏡圖文工作站記錄影像資料。

1.4 療效評估 術(shù)后1年對實驗組和對照組所有患者術(shù)后恢復(fù)情況進行主觀和客觀評估，根據(jù)慢性鼻竇炎及鼻竇炎診斷和治療指南（2008年，南昌）^［3］。主觀評估采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS），患者被要求對其癥狀（頭脹痛、鼻堵塞、鼻分泌物、嗅覺）及困擾進行評分（0無困擾，10最嚴(yán)重）。客觀評估采用Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng)（Lund-Kennedy endoscopic seore，LKES）。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道息肉、水腫、鼻漏、瘢痕和結(jié)痂情況，評分標(biāo)準(zhǔn)：息肉：0無息肉，1息肉僅在中鼻道，2息肉超出中鼻道；水腫：0無水腫，1輕度，2嚴(yán)重；鼻漏：0無，1清亮、稀薄鼻漏，2粘稠、膿性鼻漏；瘢痕：0無，1輕，2重；結(jié)痂：0無，1輕，2重；每側(cè)0～10，總分0～20。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組患者6個月后的療效進行評分、對比分析。兩組患者視覺模擬評分，頭面部脹痛、鼻塞、鼻分泌物三項差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1；客觀評估：鼻內(nèi)鏡檢查息肉、水腫、鼻漏、瘢痕四項差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

3 討論

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）自80年代在我國興起，至今功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)已成為治療鼻竇炎的主流。對鼻竇炎的診斷已規(guī)范化，慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)^［4］已得到廣泛的認同，對術(shù)后療效的評估標(biāo)準(zhǔn)也趨統(tǒng)一。在處理篩竇病變時，內(nèi)窺鏡具有無可比擬的優(yōu)勢^［5］，在明視下能更徹底地清除竇腔內(nèi)病變，用吸切鉆對可逆性黏膜予以保留，且可避免損傷眶紙樣板、篩動脈、蝶腭動脈、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

同時越來越多的文獻報道了鼻腔內(nèi)解剖變異與鼻竇炎的相關(guān)性及在內(nèi)窺鏡手術(shù)中意義^［6，7］，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)鼻腔解剖變異阻塞篩竇引流愈來愈為廣大鼻科工作者重視。然而以篩漏斗區(qū)域為中心的竇口復(fù)合體對后組篩竇的引流影響有多大，后組篩竇黏膜病變輕微時該不該開放后組篩竇并沒有統(tǒng)一認識。本文對臨床上107例（130側(cè)）Ⅰ型2期和Ⅱ型2期慢性鼻竇炎、鼻息肉患者隨機分組，行開放后組篩竇與單純開放前組篩竇療效對比，同時兩組采取基本相同的圍手術(shù)期治療方案，以提高兩組療效的可對比性。結(jié)果證明充分開放后組篩竇有顯著的治療意義。

從診斷上看，相似病情的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的療效卻不盡相同，原因是多方面的，鼻竇炎的癥狀多，不同的患者的表現(xiàn)不一致，重點癥狀也不一樣，或頭痛、或鼻塞、或流膿涕；患者的鼻腔發(fā)育程度有差異，病變的重點部位不同；個體免疫力不同等。但在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也有一定的共同的規(guī)律，中鼻甲基板對于前后篩竇而言是相對恒定的。前后組篩竇處于緊密聯(lián)系解剖區(qū)域，前組篩竇病變必然影響后組篩竇引流，故中甲基板完整的患者手術(shù)雖然解除了前組篩竇引流阻礙，而后組篩竇病情雖輕卻繼續(xù)發(fā)展。所以術(shù)后后組篩竇的病癥可能掩蓋前組篩竇手術(shù)的治療效果。

臨床上提倡個體化治療，針對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)而言單純從解剖變異角度看問題是不夠的，著重分析解決創(chuàng)傷和療效的矛盾更有意義。本研究對兩組病例復(fù)查，實驗組發(fā)現(xiàn)一例中鼻甲漂移，此外未發(fā)現(xiàn)開放、切除中鼻甲基板后因此而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。故開放篩并不違背個體化治療原則。后組篩房全切應(yīng)視病變程度、上鼻道引流通暢程度而定，應(yīng)保證術(shù)后上鼻道通暢為基準(zhǔn)。

綜合上述分析，對于鼻內(nèi)窺進手術(shù)應(yīng)適當(dāng)放寬開放后組篩竇的適應(yīng)證。應(yīng)該考慮正常人中鼻甲基板的功能和患病時的不同，同時慢性鼻竇炎Ⅰ型1期患者臨床上并不主張開放后組篩竇已成共識。中鼻甲基板的病理生理功能有待于從基礎(chǔ)理論進行深入研究，以期更好指導(dǎo)臨床治療。

參 考 文 獻

［1］ SAMUEL MA'RQUEZ，BELACHEW TESSEMA， PETER AR CLEMENT， et al. Development of the Ethmoid Sinus and Extramural Migration: The Anatomical Basis of this Paranasal Sinus. The Anatomical Record，2008，291:1535-1553.

［2］ Josiane FAN， Carlos ENN， Silvio AMM，et al. Microbiology of the Maxillary and Ethmoid Sinuses in Patients with Chronic Rhinosinusitis Submitted to Functional Endoscopic Sinus Surgery. Rev Bras Otorrinolaringol，2006，72（2）:217-22.

［3］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南 （2008年，南昌）.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，44：6-7.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會， 中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會. 慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（ 1997年，海口）.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

［5］ 韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：358-361.

［6］ 劉湘燕，韓德民，周兵. 鼻鼻竇解剖變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）: 149-152.

［7］ 姜菲菲，閻艾慧，姜學(xué)鈞，等.竇口鼻道復(fù)合體解剖變異與前組鼻竇炎的關(guān)系.解剖學(xué)新進展，2008，14（2）:155-157.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：陳丹云）