低劑量及高劑量華法令患者各1例

作者單位：110300遼寧省新民市人民醫院（姜波）；中國醫科大學附屬四院（齊麗榮）

通訊作者：姜波

【關鍵詞】 華法令； 劑量

華法令是下肢靜脈血栓、肺栓塞、風心病、房顫、瓣膜置換術后等疾病抗凝治療最有效的藥物之一。一般認為國際標準化比值（INR）達到2.0～3.0為理想目標，同其他藥物不同，華法令的藥物劑量相差很大，筆者在臨床工作中遇到兩例患者，現報道如下。

1 病例介紹

病例1：患者，女，45歲，主因“右下肢疼痛、腫脹一周”入院，無胸悶氣短、無胸痛咯血。既往無外科手術、外傷及下肢靜脈曲張史，無流產史，無服避孕藥及減肥藥物史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓110/80 mm Hg，口唇無發紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，右下肢浮腫，右下肢髕上10 cm周徑56 cm，左下肢髕上10 cm周徑48 cm。胸片正常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。血氣分析：pH 7.42，PO₂ 90.2 mm Hg，PCO₂ 28.3 mm Hg，BE 0.1 mmol/L，HCO₃^- 20.4 mmol/L，SaO₂ 98%。D2聚體正常。右下肢血管彩超示：右側股總靜脈12.2 mm，股淺靜脈10.0 mm，股深靜脈7.2 mm，腘靜脈8.6 mm，右側股-腘靜脈內徑增寬，內膜欠光滑，管壁增厚，隨呼吸變化不明顯，腔內充滿弱回聲，無彩色血流顯示。超聲提示：右側股-腘靜脈血栓形成。心臟彩超：主動脈硬化，各腔室內徑正常。入院診斷：右下肢深靜脈血栓形成。入院后給予低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，同時口服華法令治療，先予3 mg/d，連服3 d，測INR 1.06，同基礎INR相比（1.02）無明顯變化，遂加量至4.5 mg/d，再服3 d后復測INR 1.08，再次加量華法令至6 mg/d，連用3 d，INR 1.16。此后根據INR情況逐漸調整華法令用量（同時繼續皮下應用低分子肝素一周），并囑患者觀察有無牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀斑（除肝素注射部位外）、黑便、血尿，監測肝功等。繼續予華法令7.5 mg/d連用2 d，9 mg/d連用3 d，10.5mg d連用2 d，12mg/ d連用3 d，測INR 1.82，13.5 mg/d連用2 d，INR 1.9，考慮到患者下肢疼痛逐漸減輕，下肢周徑逐漸減小接近健側，患者無出血并發癥，住院期間注意飲食，亦無其它藥物影響，INR達1.8～1.9，接近目標值出院。出院后患者曾到上級醫院行自身抗體檢查等未見異常。現患者出院一年仍服華法令12～13.5 mg/d，定期測INR基本維持在1.8～2.0，右下肢無腫脹。

病例2：老年女性，為一在上級醫院因風心病、二尖瓣狹窄伴關閉不全行金屬瓣膜置換術后的患者。出院時患者口服華法令3.75 mg/d，INR在1.9左右，在以后門診監測中華法令用量逐漸減少，現口服華法令1 mg/d及1.5 mg/d交替，INR在2.0～2.3之間，每月復查一次，無血栓栓塞并發癥。

2 討論

華法令屬維生素K（VK）拮抗劑，通過抑制VK在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。在華法令作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成減少，而“假凝血因子”（即“維生素K拮抗劑誘導蛋白”）增多，故用藥后可直到抗凝效應。華法令在胃腸被迅速吸收，給藥36～72 h發揮作用并持續4～5 d。

應用華法令時應注意華法令藥物的反應、吸收速度、食物和藥物干擾，如腎上腺皮質激素、抗生素、抗組胺藥物、利尿劑、脂肪吸收不良、飲食缺乏VK、肝功異常、吸煙、活血祛瘀等均影響抗凝效果。以上不確定因素影響華法令的臨床應用，在使用常規劑量甚至更大劑量的情況下，監測抗凝強度的指標，如部分凝血酶原活動度及國際標準化比值（INR）無明顯異常變化，而且已排除藥物質量問題，排除地高辛、茶堿等藥物影響，稱為華法令抵抗，如病例1，其有如下特點：（1）除用華法令治療的疾病如靜脈血栓栓塞、房顫、肺栓塞等并無特殊臨床特征。（2）調整華法令劑量較長時間也不易使INR達標。（3）服用過程中無出血、肝損害等不良反應發生。其發生可能與華法令肝臟受體缺乏或與肝臟受體親和力降低有關。老年女性患者華法令用量較低，根據INR值調整，如病例2。

以上兩個病例提醒臨床醫生，不同患者對華法令藥物的反應不一，用量務必個體化，應用華法令時根據個體差異小心謹慎，大膽根據INR值調整華法令劑量，以期達到最佳抗凝效果，并把出血風險降至最低。

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）