82例產婦產后出血的臨床分析

作者單位：473000 河南省南陽市宛城區中醫院

通訊作者：邱云豐

【摘要】 目的 分析產婦產后出血的原因，并提出合理的防治措施。方法 分析筆者所在醫院2005年2月～2010年11月82例發生產后出血產婦的臨床資料。結果 宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙是引起產婦產后出血的主要原因，其中宮縮乏力是導致產后出血的首位原因，其次是軟產道損傷和胎盤因素。結論 一定要做好育齡婦女的健康教育，加強產前檢查、分娩期管理及產后觀察，以有效預防產后出血的發生。

【關鍵詞】 產后出血； 原因； 預防

產后出血是指胎兒娩出后24 h 內失血量超過500 ml，為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位，其發病率占分娩總數的2%～3%^［1］。近年來關于產后出血引起丘腦功能低下和糖尿病的報道也明顯增加^［2］。作為產科醫生，降低產后出血發病率是重要課題，因此及時分析其病因并成功控制產后出血降低其發病率是關系到產婦安危的重點^［3］。為此，對筆者所在醫院近5年來發生產后出血的82例孕婦進行回顧性臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中，70例為2005 年2月～2010年11月在筆者所在醫院婦產科住院分娩的產婦，12例為鄉衛生院轉診產婦。年齡22～38 歲；孕周37～41周；初產婦61例，經產婦21例；陰道分娩39例，其中陰道助產8例，剖宮產43例，其中再次剖宮產12例；有流產、引產史者11例，流產次數1～3 次；發生在產后2 h的58例，2 h以上的24例。所有病例均排除血液病及重癥肝炎等可能導致凝血功能障礙的疾病。

1.2 診斷標準 產后出血指胎兒娩出后24 h 內失血量＞500 ml。

1.3 出血量測定方法 測量產后出血主要用容積法、面積法及稱量法。

1.3.1 陰道分娩 胎兒娩出后即在臀部放置彎盤至產后2 h取出，胎盤娩出、會陰傷口處理完畢后用面積法計算血紗布及血染產單上的血量。會陰墊用稱重法計算出血量。

1.3.2 剖宮產 打開羊膜腔后先吸盡羊水棄之，然后用負壓瓶收集血液，被血液污染的敷料分別用面積法和稱重法計算出血量。

2 結果

產后出血的主要原因見表1。從表中可見，造成產后出血的主要原因是子宮收縮乏力，其次是軟產道損傷和胎盤因素。

3 討論

產后出血是產科常見的并發癥，至今仍居我國孕產婦死亡原因的首位。在全世界范圍內，產后出血的防治至今仍是

表1 產后出血的原因

產科界面臨的最重要的課題之一^［4］。如治療不及時，可以導致失血性休克、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）、希恩綜合征、產褥感染等^［5］。從臨床資料中可見，產后出血有以下幾個主要原因：（1）宮縮乏力，為產后出血最常見的原因， 約占產后出血總數的 70%～80%^［6］，本組病例占75.6%。而影響子宮收縮的因素是多樣化的，胎產次、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、產程延長、感染、各種妊娠并發癥和合并癥以及產婦的心理因素、使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等均可引起子宮收縮乏力，使子宮不能正常收縮而造成產后出血；（2）軟產道損傷，是產后出血的另一個重要原因，占12.2%。子宮收縮力過強、產程進展過快、胎兒過大、接產時未保護好會陰或陰道手術助產均易導致軟產道裂傷，從而導致產后出血；（3）胎盤因素，位于第三位。胎盤因素引起的產后出血以胎盤粘連、滯留多見，常見原因是多孕、多產以及流產次數的增多。多產后，陰道壁、宮頸松弛，雖能使產程縮短，但子宮肌纖維的收縮及縮復功能受到影響，導致宮縮乏力、胎盤剝離異常而引起產后出血^［7］。人工流產或清宮手術，因為器械多次進出宮腔，均不同程度損傷子宮內膜，往往會增加宮腔感染幾率，從而在再次妊娠時，子宮蛻膜血管生長不全，受精卵著床后血供不足，為了攝取足夠的營養而擴大胎盤面，易發生胎盤植入或胎盤附著異常，從而影響子宮收縮，導致產后出血。（4）凝血功能障礙，位于第四位。臨床比較少見，多見于原發或繼發的凝血功能異常，前者如血液病、免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡等）、重癥肝炎等；后者如重癥妊高癥、重型胎盤早剝、死胎滯留過久等。凝血功能障礙所指的出血常為難以控制的大量出血。

4 預防

4.1 孕前 要加強育齡婦女的健康教育，做好計劃生育的宣傳工作， 做好避孕指導，以減少人流、引產次數及宮內感染的機會，刮宮后要預防性應用抗生素，防止術后盆腔炎癥的發生，尤其是子宮內膜炎癥的發生，可有效降低胎盤因素所致的產后出血。

4.2 孕期 定期產前檢查，做到高危監測，計劃分娩做好產前宣教。對可能引起產后出血的全身因素（如精神緊張、使用鎮靜劑、妊娠合并癥及并發癥、感染）及局部因素（如子宮過度膨脹、子宮肌纖維發育不良、宮腔感染等）予以重視。

4.3 分娩期

4.3.1 陰道分娩 在待產過程中，做好產婦的心理護理，鼓勵產婦積極進食，及時糾正水、電解質紊亂。應在思想上關心、行動上體貼，以親切的言行消除產婦的顧慮，穩定其情緒，正確指導產婦迎接分娩；在分娩過程中，正確處理產程：第一產程，防止產程延長，合理使用子宮收縮劑和鎮靜劑；第二產程，認真保護會陰，指導產婦正確的使用腹壓，以防止胎兒娩出過快，避免軟產道損傷。第三產程，正確協助胎盤娩出，仔細檢查胎盤、胎膜及軟產道，發現異常情況及時處理。

4.3.2 陰道助產和剖宮產 由于陰道助產和剖宮產對機體組織的損傷較大，會明顯增加產后出血量，所以一定要正確掌握剖宮產指征及手術時機，控制剖宮產率，同時提高手術質量，是預防產后出血的根本措施^［8］。術前應選擇合適的手術方式及子宮下段切口的位置，規范化操作，提高剖宮產手術技巧，防止子宮切口向兩端撕裂，以減少術中出血^［9］，特別是要避免無宮縮情況下行手術，否則更易發生宮縮乏力而導致產后出血。對必須手術生產者，術者動作要輕柔，特別是在取胎頭時動作要慢，避免切口撕裂出血。

4.4 產褥期 重視第四產程的觀察與處理，應強調2 h的重要性，產后2 h的失血量占產后出血總量的80%左右，因此產后2 h一定在產房嚴密觀察陰道出血量，正確估計出血量并及時處理。對有產科出血高危因素者，提前開通靜脈通道，胎兒娩出后靜滴催產素及在直腸用米索前列醇，產婦回病房前應排空膀胱，鼓勵產婦讓新生兒及早吸吮奶頭，可反射性引起子宮收縮，減少出血。

綜上所述，治療產后出血預防是關鍵。在平時的工作中要加強宣傳和教育，加強在青少年中性知識的教育，避免婚前性行為，減少人工流產的發病率；在妊娠期間加強孕婦系統管理，及時產前檢查，篩查高危因素；選擇適當的分娩方式對預防產后出血有一定的意義。提倡自然分娩，合理應用縮宮素，嚴密觀察產程，嚴格掌握剖宮產手術指征；重視產后2 h觀察，以降低產后出血發病率，減少產后出血可能給母嬰雙方所帶來的近期或遠期的不良影響。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:205.

［2］ 張欽輝.臨床輸血學.上海:上海科學技術出版社，2000:265.

［3］ 郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現狀和展望.中國實用婦產科雜志，2002，18（2）：67.

［4］ 林建華，林其德.產后出血的重新評估.中國實用婦科與產科雜志，2002，18（2）:89.

［5］ 馬丁，魯秋云. 婦產科疾病診療指南. 北京:科學出版社， 2005：5.

［6］ 樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004：224.

［7］ 林華姬，張昌敏.293例住院產婦產后出血原因分析.同濟醫科大學學報，1996，25（2）：164.

［8］ 王小敏，王小燕.剖宮產產后出血危險因素分析及預防.現代婦產科進展，2006，15（12）：938.

［9］ 吳連方.產科出血病因的變化趨勢及防治.中華婦產科雜志，2005，40（11）:791-793.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：陳丹云）