硬膜擴大修補在急性重型顱腦損傷術中的應用

作者單位：433300 湖北省監利縣人民醫院

通訊作者：李強

【摘要】 目的 探討減少急性重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術并發癥的有效措施。方法 回顧性分析2004年10月～2006年10月筆者所在醫院收治的80例急性重型顱腦損傷病例行開顱去骨瓣減壓后術中行硬膜擴大修補的臨床資料，并與同期術中未行硬膜擴大修補術的病例對比，比較兩者并發癥及二期顱骨修補術時分離皮肌瓣時間、出血時間情況。結果 行硬膜擴大修補術的80例病例（研究組）：發生腦脊液漏2例（2.5%），顱內感染1例（1.25%），癲癇5例（6.25%），硬膜下積液6例（7.5%），腦積水2例（2.5%）；同期未行硬膜擴大修補的病例50例，發生腦積液漏2例（4%），顱內感染1例（2%），癲癇4例（8%），硬膜下積液8例（16%），腦積水3例（6%）。二期顱骨修補術者，行硬膜擴大修補術病例組手術操作簡單、省時、出血少，不損傷腦組織，未誘發癲癇。結論 硬膜擴大修補在急性重型顱腦損傷術中能減少各種并發癥的發生，二期顱骨修補手術操作更安全、簡便。

【關鍵詞】

急性重型顱腦損傷的手術方法無唯一確定性，去骨瓣減壓術在顱腦損傷中的作用已被廣泛接受，去骨瓣減壓術是高顱壓患者的有效干預手段^［1］。但是去骨瓣減壓術后存在腦積水、癲癇、硬膜下積液、切口裂開、感染、腦軟化、遲發血腫、腦穿通畸形等并發癥^［2］。筆者所在醫院采取去骨瓣減壓術中行硬膜擴大修補術，在一定程度上減少了并發癥的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組病例選自2004年10月～2006年10月，共80例，男52例，女28例，男：女＝1.86：1，年齡16～71歲，平均35.5歲。車禍傷63例，墜落傷10例，其他7例。均于受傷后24 h內入院，有頭顱CT影像結果。單側額顳腦挫裂傷、腦內血腫50例，額顳葉腦內挫裂傷、硬膜下血腫15例，額顳葉腦挫裂傷血腫并腦室內積血7例，顱內多發血腫8例。GCS評分4～10分，一側瞳孔散大者20例，兩側瞳孔散大者7例。對照組50例病例資料相關情況類似。

1.2 手術方法 皮瓣成形后，游離骨瓣開顱懸吊硬膜，“H”形切開硬膜，充分清除血腫及挫傷、壞死腦組織，各創面徹底止血。再行硬膜擴大修補術：取骨膜或顳肌筋膜大小約4.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×10.0 cm，1號絲線與硬膜連續縫合，最后兩針沖水試驗檢驗是否漏水（如漏水處加縫），并注射鹽水以排除空氣，保持硬膜無張力，硬膜外留置引流管，去骨瓣常，規縫合頭皮帽狀腱膜層、頭皮層。術后行脫水、止血、防感染，神經營養等綜合治療，術后24 h內復查CT。

1.3 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 行硬膜擴大修補術的80例病例中，發生腦脊液漏2例（2.5%），顱內感染1例（1.25%），癲癇5例（6.25%），硬膜下積液6例（7.5%），腦積水2例（2.5%），同期未行硬膜擴大修補病例50例，發生腦積液漏2例（4%），顱內感染1例（2%），癲癇4例（8%），硬膜下積液8例（16%），腦積水3例（6%）。

2.2 兩組二期顱骨修補術手術操作（分離皮肌瓣時的）時間、出血量比較見表1。研究組平均手術時間為（51.0±14.0） min，出血量為（221.5±20.2） ml；對照組手術時間為（77.0±29.0） min，出血量為（261.0±61.0） ml。研究組手術操作時間比對照組短，研究組平均出血量比對照組出血量少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。行硬膜擴大修補術病例組手術操作簡單，出血少，不損傷腦組織，省時，未誘發癲癇。

表1 手術操作時間、出血量等指標比較（x±s）

3 討論

急性重型顱腦損傷在平時、戰時十分常見，死亡率、致殘率高，是威脅人類生命的主要疾患之一^［3］。對于顱腦外傷后高顱壓患者，有多種減壓手術方法，如cushing的顳下減壓術、顳葉切除術、顳葉部分切除術、環形開顱術、大骨瓣減壓術、雙額去骨瓣減壓術^［1］。手術方式并沒有統一確立；去骨瓣減壓術在腦實質損傷中的作用已被廣泛接受。去骨瓣減壓術是高顱壓患者有效的干預手段。對于嚴重腦挫裂傷合并腦內血腫（硬膜下血腫）臨床醫生常采取顱內血腫壞死挫傷腦組織清除術后并去骨瓣減壓術，理由是去骨瓣減壓術能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內高壓對重要腦結構的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救患者的生命，但越來越多的臨床實踐證明去大骨瓣減壓術不但沒有降低重型顱腦損傷患者的死殘率，而且可能會增加重型顱腦損傷患者的死殘率。其理由是：（1）去大骨瓣減壓術會導致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；（2）去大骨瓣減壓術不縫合硬腦膜會增加術后癲癇發作；（3）去大骨瓣減壓術會導致腦室脊液向減壓窗方向流動，形成間質性腦水腫；（4）去大骨瓣減壓術不縫合硬腦膜，使手術創面滲血進入腦池和腦室系統，容易引起腦積水；（5）去大骨瓣減壓術不縫合硬腦膜會導致腦組織在顱腔內不穩定，會引起再損傷；（6）去大骨瓣減壓術不縫合硬腦膜會增加顱內感染，切口裂開機會等；（7）出現額顳部硬膜下積液^［4，5］；（8）增加二期顱骨修補手術操作難度；（9）去大骨瓣減壓術不縫合硬膜出現顱骨缺損綜合征，其根本原因是在追求充分減壓的同時出現了顱腦結構的不完整性：顱骨缺失，硬膜未縫合。針對上述原因，筆者所在科對80例嚴重顱腦損傷患者在行開顱血腫清除術，去骨瓣減壓術后行硬膜的擴大修補，可明顯減少并發癥的發生。硬膜擴大修補后恢復了顱腦膜結構的嚴密性以及解剖層次的完整性，使腦組織得到必要保護，這樣腦脊液漏、切口感染、皮下積液發生的幾率明顯減少，腦-腦膜瘢痕減少，外傷癲癇發生的幾率下降。在二期行顱骨修補術時，因為腦膜結構的存在，在分離皮肌瓣時順利、簡潔，減少腦組織的損傷，避免術后腦組織水腫、梗死，從而減少癲癇的發生。術中出血少，手術時間縮短。

手術中應注意事項：（1）手術中根據腦組織膨出情況決定是否行硬膜的擴大修補，如果膨出嚴重（高出骨窗平面3.5 cm以上）不宜行硬膜的擴大修補，此種情況說明顱內壓高，可能是彌漫型腦腫脹或有其他部位血腫。（2）修補材料可選骨膜、顳肌筋膜或人工硬膜，材料大小以縫合后硬膜無張力，能夠注射10～15 ml鹽水為宜。（3）硬膜嚴密縫合不漏水。（4）必要時硬膜下留置引流管，有利于觀察顱內壓情況，引流腦脊液有利于降顱壓。

參 考 文 獻

［1］ 劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創傷手術指南.北京:科學技術出版社，2007，80-85.

［2］ 王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，1998：336.

［3］ 江基堯.努力提高我國顱腦創傷病人的治療效果.中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（9）：385.

［4］ 呂立權，江基堯.標準大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷救治中的應用.國外醫學神經病學神經外科學分冊，2002，29（3）：205-206.

［5］ 楊樹源.實用神經外科手術技巧.天津：天津科學技術出版社，2002：425.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：陳丹云）